ביטוח סיעודי: רק שלא נזדקק

קשה למצוא אנשים שעושים את הביטוחים האלה באופן עצמאי ובכל זאת יש בישראל מיליוני אנשים שיש להם ביטוחי בריאות משלימים וגם ביטוח סיעודי. כיצד? הם מבוטחים דרך קופות החולים שלהם. מדובר בביטוחים שקופות החולים (פרט למכבי) עושות בהסכמים עם חברות הביטוח. הכללית ולאומית עובדת עם קבוצת הראל, ומאוחדת עם הפניקס.

החשיבות של ביטוח סיעודי היא רבה, שכן הפגיעה לא מתחילה רק בגיל 70. יש אנשים הנפגעים מתאונות עבודה, תאונות דרכים או הסתבכות של מחלות, כך גם צעירים רבים מוצאים את עצמם נדרשים לסיוע צמוד. כאשר הם, או כל חולה סיעודי אחר, יבואו למדינה כדי לדרוש את המגיע להם, הם ייתקלו לא אחת בהתייחסות הלא נעימה. רבים ודאי שמעו על המבחנים המשפילים שקשישים נאלצים לעבור כדי לבדוק האם הם מתאימים לקבל את גימלאות הסיוע מהמדינה.

זאת ועוד, המדינה נותנת לחולים סיוע למשך כמה שעות בשבוע בהתאם לניקוד שמקבל החולה. ומי יטפל בחולה בשאר הזמן? גם מוסדות הסיעוד של המדינה אינם ידועים במצבם הטוב. לדברי היועץ לקופת חולים לאומית, במוסדות הסיעוד של המדינה תוחלת החיים הממוצעת היא 11 חודשים ואילו מי שנשאר בבית ומוטפל באופן אישי תוחלת החיים שלו כחולה סיעודי היא 36 חודשים. המסקנה היא שביטוח סיעודי הוא בהחלט אופציה שאין לזלזל בה.

מבחן הפעולות

כאמור, קופת החולים השונות מציעות ביטוחים סיעודיים, אך יש הבדלים בין הקופות. אחד המבחנים החשובים ביותר הוא הזכאות לקבלת הפיצוי במקרה של ביטוח סיעודי. המבחן הוא מספר הפעולות שחולה אינו מסוגל לעשות (שליטה על הסוגרים, אי יכולת להתקלח, קושי להתלבש). לפי ההנחיות של הפיקוח על הביטוח, מספיק שאדם לא מסוגל לעשות 50% מהפעולה והוא כבר נחשב כמי שסובל ממנה. כך למשל אם חולה אינו מסוגל להגיע פיזית לאמבטיה זה כבר אומר שהוא אינו מסוגל להתקלח למרות שאולי טכנית אם הוא יהיה באמבטיה הוא יוכל להתקלח בעצמו.

בקופת חולים כללית מי שאינו מסוגל לבצע 4-3 פעולות נחשב לחולה סיעודי, במכבי זה 3 מתוך 5 פעולות, במאוחדת 3 פעולות, ובלאומית 3 פעולות. כלומר בסעיף זה אין הבדל רב בין הקופות השונות. עם זאת, רק כללית ולאומית מגדירים מחלה של תשישות נפש כמחלה הנחשבת לצורך קבלת פיצוי. במכבי ובמאוחדת, המחלה אינה מוגדרת כפעולה הנספרת לצורך פיצוי.

עיקר ההבדלים בין הקופות השונות הוא בתקופה שצריך להמתין לקבלת הכסף ומה שמקבלים מהקופה.

כך, למשל, בקופת חולים כללית תקופת האכשרה (התקופה שצריך להמתין מיום החתימה על הפוליסה ועד שהיא נכנסת לתוקף) היא 9 חודשים. במכבי מדובר על 4 חודשים עד גיל 60, ו-12 חודשים מגיל 60. במאוחדת ממתינים רק 4 חודשים, ובלאומית 3 חודשים בלבד.

סעיף חשוב נוסף אליו צריך לשים לב זה כיצד הקופה משלמת. המדינה, כאמור, אינה נותנת כסף אלא טיפול ואילו קופות החולים משלמות כסף. השאלה היא כיצד. קופות החולים מכבי ומאוחדת נותנת שיפוי, כלומר מחזירות למבוטח (עד התקרה) את ההוצאות תמורת קבלות.

אולם לפעמים לא ניתן להמציא קבלות לכל טיפול, למשל אם הוא נעשה על ידי קרוב משפחה או על ידי עובד זר לא חוקי. קופת חולים כללית נותנת שיפוי באשפוז ופיצוי כאשר החולה בבית (פיצוי הוא כסף נקי ללא התחשבות בקבלות). קופת חולים לאומית נונת פיצוי בכל מקרה. בעיה נוספת היא הקיזוז. חלק מקופות החולים מקזזות תשלומים שהמבוטח מקבל, למשל ממשרד הבריאות או מגורמים אחרים, וגם את זה צריך לקחת בחשבון.

אין תחרות של ממש

פוליסות הביטוח הסיעודי הן מורכבות ומשתנות כל הזמן לטובה בעקבות התערבות המפקח על הביטוח. חייבים גם לזכור שקופת חולים מכבי היא קרן המעניקה זכויות והיא למעשה אינה פוליסת ביטוח וכי לפי שעה אינה יכולה לקבל מבוטחים חדשים עקב החלטת ביניים של בג"ץ.

הבעיה החמורה ביותר בכל תחום הביטוח הסיעודי המורכב היא היעדר התחרות בפועל. כך, למשל, קופות החולים משתדלות באמצעות חברות הביטוח לייצר פוליסות טובות יותר, גם בהנחיית הפיקוח על הביטוח. אבל בפועל מי שמבוטח בביטוח המשלים של מכבי, יכול לרכוש רק את הביטוח הסיעודי של מכבי ומי שבכללית יכול לרכוש רק את הביטוח הסיעודי של הכללית וכן הלאה.

כלומר, אם אתה מבוטח בקופת חולים אחת, אתה חייב לרכוש את הביטוח הסיעודי שלה בלבד, גם אם הוא פחות מתאים לך. גם כאן חייבת להיות התערבות של הפיקוח על הביטוח ולאפשר לאנשים לעבור מביטוח אחד לשני. רק כך תיווצר תחרות אמיתית.