חברות ביטוח יחויבו להציע כיסוי לניתוחים פרטיים
המפקח על הביטוח: החברות יחוייבו להציע כיסוי המשלים את זה הניתן על ידי קופות החולים. המטרה: לצמצם את כפל הכיסוי הקיים לעיתים בכל הנוגע לניתוחים פרטיים
חברות הביטוח יחויבו להציע למבוטחים אפשרות לרכוש כיסוי ביטוחי לניתוחים פרטיים אשר משלים את הכיסוי הניתן על ידי קופות החולים. כך קובעת טיוטת הנחיות אותה פרסם היום (א') המפקח על הביטוח, ידין ענתבי. על החברות להציע את האפשרות למבוטח במועד ההצטרפות לביטוח בריאות הכולל כיסוי לניתוחים.
ההנחיות החדשות באות במטרה להגביר את המודעות של המבוטח לתוכניות בעלות כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים, ובכך לצמצם את כפל הכיסוי הקיים לעיתים בכל הנוגע לניתוחים פרטיים.
בשוק ביטוחי הבריאות קיימים שלושה רבדים המעניקים כיסוי לשירותי בריאות: הרובד הבסיסי שנותנות קופות החולים לכלל תושבי המדינה במסגרת סל שירותי הבריאות, הרובד המשלים שניתן תמורת תשלום נוסף למי שהצטרפו לתכנית לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (שב"ן) והרובד הפרטי הנמכר על ידי חברות ביטוח.
על פי המפקח על הביטוח, כ-70% מאזרחי מדינת ישראל הם עמיתים בתכניות השב"ן. רוב האזרחים המבוטחים בביטוח רפואי פרטי כלשהו בחברת ביטוח הם גם עמיתים בתכניות השב"ן. מבנה זה של שוק ביטוחי הבריאות יוצר במקרים רבים כפל כיסוי עבור בעלי הביטוח הפרטי שהם גם עמיתים בשב"ן, בעיקר בכיסוי הנוגע לניתוחים פרטיים בישראל. כל זאת גורם לכך שמבוטחים משלמים פעמיים עבור אותו כיסוי ביטוחי, בין היתר, עקב אי ידיעת הזכויות המוקנות להם ברבדים השונים.
לפיכך, נקבעה חובתו של המבטח להציע למבוטח את האפשרות לרכוש תוכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים, שתכסה את ההפרש בין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות ששולמו לו על ידי קופת החולים במסגרת השב"ן, בעת ביצוע ניתוח פרטי בישראל.
כמו כן, מוצע כי מבוטח שביטל במהלך תקופת הביטוח את חברותו בתכנית השב"ן בקופה שבה הוא חבר, ולא הצטרף לתכנית שב"ן בקופה אחרת, יהיה רשאי לפנות למבטח, ולבקש להצטרף לתוכנית בעלת כיסוי ביטוחי מלא לניתוחים (ללא התחשבות בזכויות הניתנות בשב"ן), ללא בחינה מחודשת של מצב בריאותו.
ידין ענתבי, המפקח על הביטוח
צילום: לע"מ
מומלצים
