לא רוצים לשדרג ביטוח משלים? בעיה שלכם

בינואר השנה הודיעה שירותי בריאות כללית על הוספת רובד פלטינום לביטוח המשלים של מבוטחיה. עבר כחודש וחצי, ומכבי שירותי בריאות הודיעה גם היא על שידרוג אצלה. אלא שבמכבי עשו זאת בדרך שכפתה על המבוטחים תוצאות שספק אם חלקם היו בוחרים בהן אילו התאפשר להם לעשות כן באופן חופשי.

על פי שיטת השידרוג במכבי, כל המבוטחים במכבי מגן זהב שודרגו כאיש אחד – תמורת תוספת תשלום – לתוכנית החדשה. אך אלה מהם שלא הסכימו לכך, "הורדו" בכל האמור בביטוח המשלים שברשותם, והם הפכו למבוטחים במכבי מגן כסף, שהוא ביטוח משלים הנחוּת ממכבי מגן זהב, וממילא נחות מהביטוח המשלים המשודרג.

מכבי לא יכלה לבצע את השינוי הזה בלא אישורו של משרד הבריאות. על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל תוכנית של ביטוח משלים וכל שינוי בה טעונים אישור שר הבריאות. וכך אכן פעל השר יעקב בן יזרי גם במקרה זה. אלא שספק אם הצעד הזה אכן היה לטובת המבוטחים.

דבר אחד בולט בשיטה שנקטה מכבי, וזהו מרכיב הכפייה כלפי הצרכנים שהם מבוטחיה. בניגוד לשירותי בריאות כללית, שאיפשרה למבוטחיה לרכוש את רובד הפלטינום – בלא לפגוע בזכויותיהם ברובד הביטוח הוותיק, מכבי אילצה את מבוטחיה לצרוך שירות יקר יותר (גם אם הוא אכן מיטיב איתם), ולא – ייאלצו להשלים עם צירופם לביטוח נחות יותר.

שר הבריאות, כך נראה, כלל לא חשב שמשהו לא בסדר בכך שקופת חולים מסוימת מאלצת את לקוחותיה לוותר על חופש הבחירה שלהם. ככל הנראה הוא גם לא חשב מי, בעצם, עלול להיפגע מהצעד הזה. הרי מי שידו משגת, ישלם את תוספת המחיר עבור השידרוג. אבל מי שאינו משגת לשלם את השידרוג, לא יוכל להישאר באותו רובד ביטוחי שאת עלותו הוא כן מצליח לשלם, וכאמור כעת נכפה עליו לצרוך מכאן ואילך מוצר ירוד יותר מבחינה ביטוחית.

בין החלשים הללו יש גם לא מעט אנשים מבוגרים וגמלאים, בדיוק קבוצת הגיל והאוכלוסייה שאת עניינם בממשלה ובכנסת אמורה לייצג מפלגת הגמלאים, שהשר בן יזרי נמנה עמה. סביר שגם אנשים לא מבוגרים, הנמנים עם המעמד הבינוני הלא-מבוסס, נמנים גם הם עם הציבור שבעמל רב מימן עד כה את ביטוח מכבי מגן זהב. כעת ייאלצו גם הם לבחור בעל כורחם בין שתי האפשרויות שהועמדו בפניהם כעובדה מוגמרת. אותם כנראה השר בכלל לא סופר.

וכיוון שכך, ממש באחרונה פורסם, כי שירותי בריאות כללית מתכוונת לשדרג פעם נוספת את הביטוח המשלים שהיא מציעה למבוטחיה, וזאת באמצעות שיפור רובד הפלטינום. אלא שכללית למדה היטב את הלך הרוח במשרד הבריאות, וכעת מוצע בתוכנית שלה צירוף אוטומטי של המבוטחים לפלטינום המשופר המוצע, אלא אם כן המבוטח יודיע כי אינו מעוניין בכך.

כללית הכחישה כי היא בכלל מתכננת משהו כזה, ובמשרד הבריאות הודיעו כי – בניגוד למה שאירע במכבי – הם יעמדו על כך שמי שלא ירצה להצטרף לשידרוג החדש יוכל להישאר בכללית מושלם, שהוא הביטוח המשלים הקיים.

אז מצד אחד אולי במשרד הבריאות למדו משהו מפגמי השידרוג במכבי, אך כנראה שעצם עקרון הבחירה החופשית של הצרכנים עדיין לא נחשב שם לחשוב מספיק עד כדי כך שהם יורו לכללית – או לכל קופה אחרת – לקבוע שברירת המחדל תהיה בחירת המבוטח, ולא החלטה חד-צדדית של הקופה.

לא כאן המקום להרחיב על הרעה החולה הזאת של הביטוחים המשלימים, שבמידה לא מבוטלת מאפשרים לממשלה להתחמק משיפור סל שירותי הבריאות והתרופות. זו סוגייה שצריכה להטריד כל מי שחרד לפני החברה בישראל נוכח אי-השוויון ההולך ומעמיק בה, כאשר הפערים הכלכליים בנגישות לשירותי בריאות למיניהם הם מן הבולטים בתופעה זו. אך בהחלט כאן המקום להתריע, כי משרד הבריאות – שכאמור בידיו סמכויות נרחבות באשר לאישור או לפסילה של תוכניות הביטוח המשימות של הקופות – מתנהג כאילו האזרחים אינם בגדר מרכיב שיש לשקול בעת אישור התוכניות הללו.

חבל ששום גורם לא העמיד במבחן משפטי את האישור שניתן בשעתו למכבי, על מרכיב הכפייה שבו. סביר להניח כי שאלת המידתיות, ובעברית פשוטה – סבירות ההחלטה נוכח צרכים מנוגדים של המבוטחים והקופה בעניין זה – הייתה מן הסוגיות המרכזיות שצריכות היו לעמוד לדיון כזה. עם זאת, לא בטוח שמאוחר מדי לנסות צעד כזה.

משרד הבריאות: התוכנית משרתת את טובת המבוטחים

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה, כי "סל השירותים הבסיסי של מדינת ישראל הינו אחד מהסלים הרחבים ביותר שניתנים כיום במדינות המערביות.

"חוק ביטוח בריאות ממלכתי אפשר לקופות החולים להציע תוכניות לשירותי בריאות נוספים המבוססים על עיקרון השוויון ואיזון הדדי. ההבדל בין תוכניות השב"ן לבין שירותי הסל הוא בכך שבעוד חברות בקופת חולים במסגרת הסל הבסיסי היא זכות של כל תושב מכוח החוק והמימון הוא ציבורי הרי שחברות בשב"ן היא וולנטרית ואיננה מקיפה את כלל תושבי המדינה וכרוכה בתשלום פרמיה פרטית מכיס החבר לקופת החולים.

"תוכניות השב"ן הינן תוכניות דינמיות ומושפעות ישירות מהשירותים שניתנים בסל הבסיסי. מחקרים של ברוקדיל מראים כי השירותים המוצעים בתוכניות השב"ן מאפשרים לאוכלוסיות נרחבות בעיקר מעוטי יכולת וקשישים לקבל שירותי בריאות נוספים בעלות נמוכה למול פוליסות מסחריות ובכך מגדילה את הנגישות והשוויון בקרב אוכלוסיות אלו.

"הוספת שירותים נוספים לתוכניות השב"ן אינה מותנית בחיתום מבוטחים מחדש או ביצירת רובד כיסוי נוסף ונבחנת לגופה לנוכח היקף הכיסוי המוסף, גובה הפרמיה הנדרש והשפעתם על נגישותם של מבוטחים לתוכנית.

"אנו סברנו, כי תוספת פרמיה הנעה בין 3.5 שקלים ל–17 שקלים לכיסוי הנוסף בתוכנית של מכבי מאפשרת שילוב הכיסוי בתוכנית הקיימת כנגד חיוב אובלגטורי, מקטינה את הפרמיה ומשרתת את טובת מבוטחי קופת החולים.

"בבדיקה שערכנו חודש לאחר הפעלת התוכנית מתברר כי מספר האנשים שעזבו את התוכנית בגלל תוספת הפרמיה אינו שונה, מממוצע העוזבים החודשי שקיים בקופה ערב התוספת לעומת הצטרפות של כ-40,000 מבוטחים חדשים כך שגם המציאות מוכיחה את יתרונות שיטה זו, אל מול האופציה של תשלום סכומים גבוהים לתרופות או רכישת ביטוח מסחרי עדיפה תמיד האלטרנטיבה של הביטוח המשלים לקופות.

"במקביל משרד הבריאות נלחם לעדכון ריאלי של הסל הבסיסי על מנת לאפשר את כניסתם המהירה של טכנולוגיות לסל התרופות לכלל התושבים".

מכבי: מדובר בחיי אדם, לא בעניין צרכני 

ממכבי נמסר בתגובה, כי "השיפור במגן זהב כולל חמישה תחומים עיקריים ובהם כיסוי מלא לתרופות שאינן כלולות בסל הממלכתי למחלות קשות כמו סרטן, מחלות גנטיות, מחלות נדירות ועוד. זכות זו היא מיידית וללא כל תקופת המתנה. בחודשיים שחלפו מאז ביצוע השדרוג כבר החלו למעלה מ-500 חולים לקבל תרופות למחלתם. עלות מרבית התרופות עומדת על כ-15,000 שקלים לחודש ויש תרופות שעלותן מגיעה גם עד לשלושה מיליון שקלים בשנה (250,000 שקלים לחודש). חולים אלה מקבלים את התרופות רק מפני שאין תקופת המתנה לשדרוג של "מגן זהב". מכבי שירותי בריאות הינה מוסד ללא כוונת רווח וכך גם "מגן זהב", אין לנו עניין ברווחים כלשהם ואין לנו בעלי מניות.

"המחיר הנמוך מאד של השדרוג, הכיסוי הרחב כל כך והעובדה שאין בו תקופת המתנה התאפשרו אך ורק הודות לצירוף האוטומטי של כל המבוטחים. בכל דרך אחרת היה המחיר עולה, הכיסוי יורד והיו בו תקופות המתנה ארוכות.

"זכאי כל אדם לדעתו, אך כדאי להסתכל בעיניהם של 500 חולים ובני משפחותיהם כדי לדעת שנהגנו נכון. מדובר בחיי אדם ולא בעניין צרכני".

שירותי בריאות כללית בחרה שלא להגיב לכתבה.