מזומן על השולחן: המדריך השלם לרפואה שחורה

נקבע לי תור לניתוח לעוד חודשיים בבית חולים ציבורי. האם אני יכול לבחור את הרופא ולהקדים את התור?

לא. על פי החוק במדינת ישראל, בכל בתי החולים הציבוריים בארץ (מלבד בירושלים, ועל כך בהמשך) לא ניתן לבחור רופא או להקדים תור לניתוח תמורת תשלום. מקרים שבהם רופאים בבית חולים ציבורי דורשים או מקבלים תשלום בלתי חוקי של שוחד כספי בעבור העדפה בטיפול מכונים "רפואה שחורה".

מדובר בתופעה נפוצה במערכת הבריאות הציבורית בארץ. בתי המשפט מתייחסים אליה בחומרה רבה כניצול ועושק של חולים, אבל מאחר שמדובר בתופעה בלתי חוקית שהמעורבים בה עלולים למצוא את עצמם מאחורי סורג ובריח – קשה לאמוד את היקפה המלא האמיתי. אחד המחקרים היחידים שנערכו אי פעם בארץ על התופעה פורסם ב־1988 על ידי פרופ' רן לחמן, מומחה לניהול מערכות בריאות, ופרופ' שלמה נוי, מהנהלת בית החולים שיבא בתל השומר. לפי המחקר, "בבתי החולים הציבוריים בארץ, כל חולה שלישי בממוצע מעורב ברפואה שחורה".

גם אריה פז, מבקר משרד הבריאות, מסכים שקשה לאמוד את היקף התופעה. להערכתו, עד כ־20% מהפעולות הרפואיות בבתי החולים הציבוריים כרוכות בתשלומי כסף בלתי חוקיים הניתנים בדרכים שונות: "זוהי תופעה הנעשית במחשכים מאחר שכולם נהנים ממנה. קיומה של הרפואה השחורה פוגע בעקרון השוויון ומשחית את הנורמות הבסיסיות שלפיהן מוסדות הרפואה חייבים לפעול", הוא אומר.

איך בכל זאת אוכל לבחור את הרופא שיטפל בי בבית חולים ציבורי שאינו בירושלים?

האפשרות החוקית היא להפעיל את הביטוח המשלים שלך (הפרטי או זה של קופת חולים) ולבצע את הניתוח בבית חולים שיש בו שר"פ, או בבית חולים שפועל במתכונת פרטית כמו בתי החולים של רשת אסותא (בבעלות מכבי שירותי בריאות),

 הרצליה מדיקל סנטר או בית חולים אלישע בחיפה.

מה זה שר"פ? 

זהו שירות רפואה פרטי המותר על פי חוק ומופעל בבתי החולים בירושלים (הדסה, שערי צדק וביקור חולים). במסגרת השר"פ ניתן לבחור רופא תמורת תשלום לקופת בית החולים. השר"פ נמצא בפיקוח בית החולים (אבל לא של משרד הבריאות).

האם אני יכול להתאשפז במסגרת השר"פ בירושלים גם אם אני לא גר בבירה? 

כן. השירות לא קשור למקום המגורים. התשלום ייעשה לרוב באמצעות הביטוחים הרפואיים - הביטוחים המשלימים של קופות החולים והביטוחים הרפואיים הפרטיים - אבל ניתן גם לשלם לקופת בית החולים באופן ישיר.

מה לעשות אם הרופא בבית החולים הציבורי דרש ממני תשלום כדי שהוא יהיה זה שינתח אותי בבית החולים?

לסרב לשלם! התשלום עלול להיחשב כעבירה פלילית כפולה של מתן שוחד על ידך וקבלת שוחד על ידי הרופא.

הגענו למרפאה הפרטית של הרופא המנתח לפני הניתוח של קרובת משפחתי וביקשנו שהוא יהיה המנתח בבית החולים הציבורי. הוא אמר שהוא מסכים לבצע את הניתוח אבל "יש דברים שמקובל לעשות". הוא לא דיבר מפורשות על קבלת תשלום, אבל הבנו מדבריו שהוא מצפה לו. מה לעשות?

 לא להסכים לשלם בעבור הניתוח. בתי המשפט שדנו בפרשות שוחד רפואיות כבר קבעו כי "עסקת שוחד יכולה להתגבש גם על סמך הסכמה שבשתיקה ואפילו ברמיזה". חלק מהחקירות בפרשות אלה החלו בעקבות תלונות על בקשות מרומזות או משתמעות לתשלום. למגזין מנטה נודע כי בהנהלת אחד מבתי החולים הציבוריים בגוש דן נבדקת בשבועות האחרונים תלונה על תשלום כסף פרטי לכירורג שביצע ניתוח בבית החולים. במקרה זה הרופא לא אמר באופן מילולי שום אמירה הקשורה לתשלום, אך בני המשפחה טוענים כי הכסף שולם בעקבות ההבנה והפרשנות שלהם לאמירה של הרופא במרפאתו הפרטית, שבה ביקרו לפני ביצוע הניתוח. בשיחה עם "מנטה" הרופא הכחיש את הדברים והעניין נמצא בחקירה בבית החולים.

הרופא שלי אמר לי שאם אני רוצה שהוא ינתח אותי בבית החולים הציבורי, כדאי שאתרום כסף לקרן המחקרים של מחלקתו או לעמותת הידידים של בית החולים. זה בסדר, נכון?

 כאן המקום לתקן את הדעה הרווחת בציבור ובקרב הרופאים, שלפיה רק כספים המועברים במזומן ובאופן ישיר לכיסו של הרופא הם רפואה שחורה, אך כספים המועברים לחשבונות קרנות או עמותות בית החולים הם, כביכול, חוקיים ואינם נחשבים כשוחד. בשורת תקדימים משפטיים מחייבים נקבע כי תשלום תרומה שנועד לתגמל עבור שירות או הטבה רפואית עלול להיחשב כעבירה פלילית של שוחד אם הייתה התניה של מתן התרומה בביצוע הפעולה הרפואית. זאת, גם אם התשלום נעשה כביכול כ"תרומה" לקרנות המחלקה או עמותות הידידים וגם אם ניתנה קבלה תמורת התשלום, מאחר שזו לא תרומה אמיתית אלא מסווה לתשלום כסף בעבור שירות רפואי שעל הרופא היה לתת במסגרת עבודתו.

קיבלתי בבית החולים טיפול מצוין והיחס היה אדיב. איך בכל זאת אוכל להודות לרופא או למחלקה על הטיפול?

מכתבי תודה והוקרה שיישלחו להנהלת בית החולים תמיד יתקבלו בברכה. מכתבים אלו יישמרו בתיקם האישי של מנהל המחלקה, הרופא או האחות והם עשויים להועיל להם בהמשך הדרך. בנוסף, אפשר להעניק תשורות צנועות: שוקולד, עוגה, ספר, זר פרחים, עציץ, בקבוק יין.

ואסור לתרום סכום כסף גדול יותר?

על פי נוהלי משרד הבריאות, בית החולים רשאי לקבל תרומות מחולים (בהמחאות ולא במזומן) בתנאי שהחולים סיימו את הטיפול והאשפוז. חל איסור מוחלט על הצוות הרפואי לבצע התניה כלשהי בין התרומה לבין מתן הטיפול הרפואי. אגב, גם בתום האשפוז נאסר על הרופא המטפל לבקש ישירות את התרומה. כן ניתן לבקש תרומה באמצעות פנייה בכתב שתוצג על הדלפק המיועד לשחרור חולים מאשפוז, והמטופל ובני משפחתו יחליטו אם לקחת את הפנייה או לא.

את התרומות מומלץ להעביר לעמותות הידידים ולקרן המחקרים ולעמוד על כך שתקבלו קבלה. ניתן לייעד את התרומה למטרות הקבועות בנהלים (כמו רכישת ציוד רפואי, משרדי או משקי, למחקר רפואי, לבינוי ושיפוץ מחלקות או למימון השתלמויות של הצוות, בכפוף לכך שהתרומה לא מיועדת להשתלמות של עובד ספציפי). על בית החולים להשתמש בתרומה אך ורק למטרה שייעד לה התורם והיא לא תשמש לטובת ההנאה הפרטית של עובדי המוסד הרפואי.

אני רוצה לרכוש כתרומה למחלקה מכשיר חשמלי כמו טלוויזיה. האם זה מותר? 

כן, בתנאי שלא הייתה התניה בין התרומה לטיפול הרפואי ובתנאי שהציוד מיועד לרווחת הצוות הרפואי או לכלל המטופלים והוא אינו מיועד לאיש צוות מסוים.

 נתתי מעטפת כסף לרופא. מה יקרה לי אם אתפס?

בניגוד לעבירות שוחד אחרות במערכת הציבורית, הנטייה בפרקליטות המדינה היא שלא לנהל חקירות וכתבי אישום נגד חולים ששילמו או הציעו שוחד לרופאים. למה? כי גם שהם מודעים לעובדה שחולה הנזקק לטיפול רפואי חיוני נמצא במצב

 מורכב וייחודי, שאינו דומה למצבים אחרים במערכת הציבורית. חולים ששילמו שוחד לרופאים משמשים כעדים חשובים. בלעדיהם המשטרה והפרקליטות לא יצליחו לבסס תיק פלילי. אבל זה לא אומר שאין בכך סיכון גם למי ששיחד לכאורה את הרופא. 

מה עלול לקרות לרופא אם יתגלה שקיבל תשלום שוחד?

תיפתח נגדו חקירה בבית החולים, במשרד הבריאות ובמשטרה, ואם המקרה יאומת, יוגש נגדו כתב אישום פלילי. אם הרופא יורשע בפלילים, עלול להיגזר עליו עונש כבד הכולל מאסר ועלולים להינקט נגדו הליכים משמעתיים על ידי משרד הבריאות ומעסיקיו (קופת החולים או נציבות שירות המדינה) עד כדי שלילת רישיונו לעסוק ברפואה ופיטורים.

אני רופא. חולה הציע לי מעטפה עם כסף. מה לעשות? 

לסרב בכל תוקף. ארבעה רופאים כירורגיים בכירים סיפרו ל"מנטה" על מקרים רבים שהוצע להם תשלום לפני הניתוח כדי להבטיח שהם יבצעו את ההליך. פרופ' עמרם איילון, מנהל החטיבה לכירורגיה כללית במרכז הרפואי שיבא: "לפני שבוע פנתה אלי חולה קשה שזקוקה לניתוח חוזר ומסובך וביקשה שאנתח אותה תמורת תשלום. היא לא החולה היחידה שביקשה זאת. במקרים כאלה אני עונה מיד שלא קיים שירות פרטי בבתי החולים הממשלתיים ולכן אני לא יכול לעשות זאת. יש חולים שזה לא מספק אותם והם לוחצים ומבקשים שלפחות אנתח אותם בבית החולים פרטי. אז אני משיב להם שהבקשה שלהם מביכה אותי ושאסור לי לעשות זאת, כי אם הם כבר הגיעו למערכת הציבורית אסור להעביר אותם למערכת הפרטית. אני מניח שיש רופאים שיתקשו לעמוד בלחצים ובפיתויים האלה".

אני רופא. קיבלתי מעטפה מחולה והחזרתי לו אותה מיד. האם אני עלול להסתבך משפטית? 

נהגת נכון! חולים שמנסים לשחד את הרופא עלולים לסבך אותו בחקירות קשות ובהעמדה לדין. הלשכה המשפטית של משרד הבריאות ממליצה לרופאים שמקבלים מעטפות להחזירן לחולים באופן מיידי בנוכחות עמית לעבודה (שיוכל להעיד במקרה הצורך) ובנוסף לתעד את העניין בכתב.  

איך זה שלמרות שתופעת הרפואה השחורה קיימת וידועה בבתי חולים, רק מקרים מעטים מגיעים לחקירת המשטרה? 

הרפואה השחורה מתאפיינת בקשר שתיקה כבד מצד החולים ומצד הצוותים הרפואיים. החולים חוששים שיזדקקו בעתיד

 לשירותיו החיוניים של הרופא ושהם עלולים להיות מעורבים בפרשת שוחד. הצוות הרפואי מגן על העמית שסרח כי גם הוא יודע מהן ההשלכות החמורות שעלולות להיות למעשהו.

קשר השתיקה מקשה מאוד על ניהול החקירה. אריה פז בדק לפני שנתיים תלונה שהתרחשה בחדר הניתוח של אחד מבתי החולים הציבוריים בארץ. על פי הטענה, חולה הושכב על שולחן הניתוחים לצורך הסרת גידול ממאיר. הצוות במקום החל בהכנות מתקדמות לקראת הניתוח, אבל מחוץ לחדר הניתוח ביקש המנתח מקרובת משפחתו לקבל לידיו את תשלום השוחד שהוסכם עליו ביניהם קודם לכן, עשרות אלפי שקלים. קרובת המשפחה אמרה למנתח כי הוא יקבל את הכסף רק לאחר הניתוח. בעקבות זאת בוטל הניתוח לאלתר והחולה הועבר לבית חולים ציבורי אחר ושם נותח בהצלחה. המבקר הצליח לאמת חלק מפרטי הפרשה, אך נתקל בחומה בצורה של קשר שתיקה מצד הצוות הרפואי שהיה עד למקרה ומצד משפחתו של החולה.

אז אולי הפתרון הוא לאפשר שר"פ בבתי חולים נוספים? כך כולם ירוויחו: אני אוכל לבחור את הרופא, והרופאים שעובדים קשה ומשתכרים מעט יוכלו להתפרנס בכבוד?

המדינה מתירה לרופאים לעבוד בעבודה פרטית נוספת מחוץ לבית החולים (בקופות החולים ובמוסדות רפואה פרטיים) ואף בתוך בתי החולים (למשל, במשמרות בחדרי הניתוח בשעות אחר הצהריים והערב), או בביצוע פעילות רפואית שהיא מחוץ לסל הבריאות (כמו חלק מהניתוחים הפלסטיים אשר מבוצעים בין כותלי בית החולים הציבורי).

הדרישה להפעלת שר"פ בכל בתי החולים הציבוריים בארץ נתונה בשנים האחרונות במחלוקת ציבורית עזה. מתנגדי השירות חוששים, בין היתר, שהדבר יפגע באורח קשה בשכבות העניות. לעומתם, תומכי הפעלת השר"פ, ובכללם סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן, טוענים כי השירות דווקא ישפר ויחזק את השירות הרפואי הציבורי וכך תקטן תופעת הרפואה השחורה.

ייעוץ מקצועי: עו"ד מירה היבנר־הראל, היועצת המשפטית של משרד הבריאות; אריה פז, מבקר משרד הבריאות; פרופ' אלכסנדר אבירם, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות; ד"ר שי פויירינג, עו"ד, מומחה לתביעות רפואיות