מכבי סירבה לממן התרופה - ביה"ד קבע אחרת

תושבת רמת גן, ג"ר בת 71, סובלת זה כשנה מגידול סרטני במוח. לאחר שניתוח, הקרנות וכימותרפיה לא צלחו, נפתח בפניה צוהר לתקווה כשהוצע לה להיכלל בניסוי שערך המכון הלאומי האמריקאי לחקר הסרטן בשיתוף עם המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). מטרת הניסוי - להעריך את היעילות של טיפול משולב בשתי תרופות: אווסטין וטמודל. אחת מהן ניתנה למשתתפי הניסוי במימון מכון המחקר, ואילו המימון לתרופה השנייה הושת על קופות החולים השונות. שירותי בריאות כללית וקופת חולים מאוחדת מימנו לחבריהן שנכללו בניסוי את התרופה, אבל מכבי שירותי בריאות סירבה לממן לג"ר את התרופה בנימוק שזו אינה כלולה בסל הבריאות למקרה זה, אינה צריכה להינתן על פי תנאי הביטוח המשלים, ובכל מקרה חייבת להיות ממומנת על ידי בית החולים.

באמצעות עו"ד אלי פישר תבעה ג"ר את משרד הבריאות ואת מכבי בבית הדין לעבודה בתל אביב. בהחלטתו, המתפרסמת כאן לראשונה, קבע בית הדין כי בית החולים אכן היה צריך לדאוג מראש לסוגיית המימון, אך לפי התנאים והזכויות שהקופה עצמה קבעה והבטיחה לחבריה בביטוח המשלים עליה לממן את התרופה.

קופת החולים ערערה על ההחלטה בבית הדין הארצי לעבודה, והחלטתו אמורה להינתן בחודשים הקרובים. בערעור טוענים במכבי שירותי בריאות כי הקביעות לגבי עמידתה של התרופה בתנאי הביטוח המשלים אינן נכונות ומנוגדות לחוות הדעת הרפואיות שהוצגו בפני בית הדין.

תגובת המרכז הרפואי תל אביב לביקורת שהועלתה בפסק הדין: "כשהוצע לחולה להצטרף למחקר לא העלינו על דעתנו כי תרופת הטמודל, שהייתה אז מאושרת על ידי משרד הבריאות לחולה במצבה - לא תאושר על ידי הקופה".

ממכבי נמסר כי הביטוח המשלים של הקופה כבר מימן לכ־9,000 חולים תרופות שאינן בסל, מחציתם עם מחלות קשות.

ביטוח נתון לפרשנות

המקרה של ג"ר נוגע לכל אחד מאיתנו שבחר לרכוש ביטוח משלים (75% מהאוכלוסייה). כי למה אנחנו עושים ביטוח? בדיוק בשביל רגעים מפחידים כאלה, שבהם נזדקק, חס וחלילה, לתרופה יקרה או לטיפול נדיר שידינו אינה משגת לשלם. משום כך פסיקת בית המשפט בנושא זה - שהינה מהראשונות שעוסקות בסוגיה - מהווה נקודת ציון.

לג"ר פסק הדין כבר לא הואיל, שכן מצבה הרפואי הידרדר ואינו מאפשר לה להמשיך להשתתף בניסוי. אבל אנחנו - שאר צרכני הבריאות - בהחלט יכולים ללמוד מזה: אם אתם מבקשים להפעיל את הביטוח המשלים וקופת החולים מסרבת לבקשתכם, אל תקבלו זאת בהכרח כאמת מוחלטת. לעתים אפשר להתווכח ולהיאבק על פרשנות אחרת לתנאי הביטוח המשלים, וייתכן שמשרד הבריאות ו/או בית המשפט יקבלו את הפרשנות שלכם.

מה למדתי מהניסיון: איך להיאבק על הזכויות המגיעות לכם בביטוח המשלים

נאבקים בקופת החולים על מימוש זכויות שמגיעות לכם על פי הביטוח המשלים? מסיקור מאבקים של חולים בביטוחים המשלימים אני ממליץ:

• אל תוותרו ואל תרפו. למאבק עיקש (אך מנומס ומנומק), יש כוח. הוא משדר שאתם לא מתכוונים לוותר בקלות, ולכן כדאי לשבת איתכם לשולחן הדיונים.
  

• קיבלתם סירוב? בקשו נימוקים מלאים. לעתים עצם הבקשה תביא לשינוי בעמדה,
  

ובכל מקרה המידע יעזור לכם בהמשך המאבק.

• השתדלו לממש את זכויותיכם לפני קבלת הטיפול - ולא אחריו. הסיכוי לקבל החזר בדיעבד על טיפול או תרופה שמימנתם מכיסכם הוא נמוך. יחד עם זאת היו כבר מקרים שמשרד הבריאות או בתי המשפט חייבו את קופות החולים להחזיר לחולים תשלומים ששילמו מכיסם.
  

• בדקו מה נהוג בביטוחים של הקופות האחרות והאם יש תקדימים למקרה שלכם. מידע כזה תוכלו לקבל מארגוני החולים ומהאגודה לזכויות החולה. טלפון האגודה: 6022934־03.
  

• פנו למשרד הבריאות. אם מיציתם את הערכאות בתוך קופת החולים עצמה, עומדת לרשותכם הזכות לפנות לאתי סממה, נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, טל': 5681234־02. כמו כן, אתם מוזמנים לפנות אלי במגזין מנטה, טל': 8833425־050.
  

מחיר הסוכרת: 2,000 שקל בחודש 

רסיאלה גורפינקל, בת 60 מכרמיאל, חולה בסוכרת נעורים באופן קשה מאוד וסובלת משינויים מהירים של רמת הסוכר בדם, הגורמים לאירועים מסוכנים של אובדן הכרה, נפילות וחבלות. מצבה עשוי להשתפר אם תשתמש במכשיר לניטור רצוף וקבוע של רמת הסוכר בדם, שמתריע על השינויים ברמת הסוכר. עלות המכשיר היא בין 5,000 ל־6,000 שקל ועלות תחזוקתו החודשית - 2,000 שקל.

אלא שלפי הנחיות סל הבריאות הממלכתי, קופות החולים מחויבות לממן את המכשיר רק לחולי סוכרת נעורים בני 6־18, שבעברם שני אירועים של שינויים בלתי מודעים ברמת הסוכר בדם שהצריכו הפניה לחדר מיון או הזעקת אמבולנס. למרות

 שאינה עומדת בדרישות הסף לקבלת המימון, ביקשה גורפינקל מקופת החולים שלה, שירותי בריאות כללית, להכיר בחומרת מצבה ולממן לה את המכשיר באופן חריג. כאן התחיל מסע תלאותיה בערכאות השונות של הקופה. אם תמצאו כי קשה לעקוב אחריו, חשבו כמה קשה היה לגורפינקל לפסוע בו: הנהלת המחוז סירבה לבקשתה. גורפינקל פנתה לוועדת הבירורים המחוזית. זו נענתה לבקשתה וקבעה כי בשבילה המכשיר כמוהו כ"הצלת חיים". הוועדה הדגישה גם כי החלטתה אינה משמשת כתקדים למקרים אחרים. אלא שאז ערערה הנהלת המחוז לוועדת הבירורים העליונה של הקופה בטענה שלוועדת הבירורים המחוזית אין סמכות לחייב את הקופה לחרוג מסל שירותי הבריאות, ושם נקבע כי הקופה לא חייבת לממן את המכשיר.

בשלב זה פנתה גורפינקל אלי ל"מנטה" ולנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות בבקשה שנעזור לה לקבל את המכשיר שכל כך חשוב לבריאותה.

מהכללית נמסר כי "עם כל הצער וההבנה, אין באפשרותנו לחרוג ולממן את המכשיר שכן משמעות הדבר הינה אפליה על פני חולים אחרים. בקופה מעל 250 אלף חולי סוכרת, ולצערנו אין באפשרותנו להיעתר לכל בקשה שאינה במסגרת הסל. אנו נמשיך להעניק לחולה את הטיפול הרפואי המיטבי במסגרת הסל הציבורי".

אבל ממשרד הבריאות נמסר כי יש מקום לדון במקרה הפרטני, לאור נסיבותיו הייחודיות, ושהמשרד יבחן את העניין. אני מבטיח לכם לעקוב ולדווח בגיליון הבא.

פינת המחמאה

והפעם: למרכז הרפואי כרמל בחיפה, שהשיק את פרויקט "שאל אותי 7", המעמיק את המעורבות של החולים בטיפול הרפואי.

מחקרים מלמדים שחלק ניכר מהמטופלים בבתי החולים אינם בקיאים בפרטי מחלתם או בטיפול שניתן להם. כל מי שאושפז

  בבית חולים יודע שלא קל לקבל את המידע הזה מהצוות הרפואי. במחלקת אף־אוזן־גרון בבית החולים מציעים לכל חולה רשימת שאלות שכדאי שישאל את הצוות הרפואי. אלה הן השאלות, וכדאי שגם אתם תפנו אותן לרופא/ה שלכם:

1. בשביל מה הטיפול או הניתוח?

2. מהם הסיבוכים האפשריים?

3. אילו בדיקות עלי לעבור ולשם מה?

4. מתי וממי אקבל הסבר על תוצאות הבדיקות?

5. אילו תרופות אני מקבל / אקבל?

6. כיצד אני יכול לתרום למניעת זיהומים?

7. כיצד אני יכול לשמור על הבטיחות הפיזית במהלך האשפוז?