טיפולים לסרטן ריאה מתקדם
סרטן ריאה היא מחלת הסרטן השכיחה והקטלנית במערב. מהם הטיפולים החדשים שפותחו בשנים האחרונות שנותנים תקווה לחולים?
בשיתוף החוג הישראלי לסרטן הריאה וחברת אסטרהזניקה
סרטן הריאה היא מחלת הסרטן השכיחה והקטלנית מבין כל המחלות הסרטניות, אך בשנים האחרונות אנו עדים לפריצות דרך בתחום האבחון ובשורות חדשות בתחום הטיפול במחלה. מדי שנה נוספות אפשרויות טיפול חדשות ונפתחות דלתות נוספות של תקווה למטופלים.
סרטן הריאה מהווה בעצם קבוצה של מחלות שונות, עם טיפולים שונים שמתאימים לסוגים השונים. בחירת הטיפול מסתמכת על מגוון נתונים הכוללים את מצב הקליני של המטופל, שלב המחלה, הסוג המדויק של הגידול ( מאפיינים מיקרוסקופיים) ומשתנים נוספים.
שלב האבחון, במסגרתו נלקחת פיסה של רקמת גידול (ביופסיה) ונשלחת למעבדה הינו שלב קריטי. בשלב הראשון הביופסיה נבחנת מתחת למיקרוסקופ על ידי רופא המומחה לתחום זה, פתולוג. הפתולוג קובע את האבחנה של סרטן, ומנסה להגדיר את הסוג שלו באופן מדויק ככל האפשר. בשלב הבא בדרך כלל נעשות בדיקות מולקולריות על חומר הביופסיה שמהוות גורם חשוב בבחירת הטיפול.
טיפול מדויק על פי סוג המחלה
סרטן ריאה מתחלק ל-2 סוגים עיקריים: הנפוץ ביותר הוא סרטן הריאה מסוג תאים שאינם קטנים (Non Small Cell Lung Cancer או בקיצור NSCLC) שנמצא בכ-85% מהמקרים, וסרטן ריאה מסוג תאים קטנים (Small Cell Lung Cancer או בקיצור SCLC), אשר נמצא בכ-15% מהמקרים. השמות האילו נגזרים מאופי של תאי הגידול, כפי שניתן לראות מתחת למיקרוסקופ.
מעבר להגדרת סוג הסרטן, השאלה החשובה השנייה היא שלב המחלה. הגדרת שלב המחלה מתבססת על הערכת מידת התפשטות הגידול בגוף המטופל וקובעת במידה רבה את טווח האפשרויות לטפל בו.
שלב מחלה 1 או 2 מגדיל גידול שלא יצא מהריאות וניתן למעשה לחיסול על ידי ניתוח או טיפול קרינתי. שלב מחלה 3 מתאר מצב בו הגידול התפשט מהריאות לקשרי הלימפה שבמרכז החזה. שלב זה מורכב יותר לטיפול והסיכוי להצלחה נמוך יותר. שלב 4 מגדיר מצב בו הגידול התפשט מהריאות לאתרים אחרים בגוף במידה כזאת שאין כל דרך לחסלו, אם כי ניתן לטפל בו ולעצור אותו.
הטיפול בסרטן בשלב 4 מיועד כאמור לעצור את המחלה, להקטין אותה ולמנוע את התפשטותה לעוד איברים. מטרת הטיפול היא לאפשר למטופל לחיות עם המחלה, כאשר המצב שאליו ניתן לשאוף הוא של מחלה כרונית כמו סכרת או מחלת לב.
בסרטן ריאות מסוג תאים קטנים (הסוג הפחות נפוץ), אין עדיין פריצות דרך, והטיפול מתבסס על תרופות מסוג כימותרפיה ולעתים על טיפולי קרינה. עם זאת, בזכות ההתקדמות בתחום הטיפול התומך (כלומר, טיפול בסימפטומים ובתופעות לואי של טיפולים כימיים), טיפולים אילו יכולים להיות יעילים ביותר ולא קשים.
לעומת זאת, בסרטן ריאות מסוג תאים שאינם קטנים, חלה התקדמות עצומה בשנים האחרונות ונוספו אפשרויות טיפוליות רבות. על מנת לבחור את הטיפול המיטבי לחולה יש לבצע על הביופסיה בדיקות מולקולריות. בדיקות אילו מיועדות לזיהוי מולקולות שקיומן בגידול מאפשר לו לגדול, ואשר קיימות תרופות המכוונות לאותן המולקולות.
זיהוי מוטציה בגן - טיפול מותאם אישית
הדוגמה הבולטת ביותר למולקולה שזיהוי פגם בה (כלומר, מוטציה) פותח דלת לטיפול יעיל היא מולקולה בשם EGFR (ראשי תיבות של Epithelial Growth Factor Receptor). בגן זה נמצאת מוטציה בכ-15% ממטופלי סרטן ריאה מסוג תאים לא קטנים, בעיקר בכאלו שלא עישנו מעולם ושהתת-סוג הפתולוגי של הגידול שלהם מוגדר כאדנוקרצינומה.
המוטציה נמצאת רק בתאי הגידול, ולא בתאים הבריאים שבגוף המטופל, והפעילות הלא תקינה שלה מאפשרת לתאי הגידול להתפתח. מזה כעשר שנים קיימות תרופות המאפשרות עיכוב של הפעילות הלא תקינה של ה EGFR המוטנטי.
טיפול עם תרופה כזאת מוגדר כטיפול מותאם אישית או בשם הנפוץ יותר טיפול ביולוגי. התרופות האילו ניתנות ככדורים ובדרך כלל אין להן כמעט תופעות לוואי. כאשר תרופות אילו ניתנות כטיפול לגידול עם מוטציה מתאימה, הסיכוי להצלחה (כלומר הקטנת הגידול והגרורות, ולעיתים אף היעלמותן) גבוה מאד.
עם זאת, גם התוצאה האופטימלית של היעלמות הגידול והגרורות אינה מהווה ריפוי. תאי הסרטן ׳לומדים׳ עם הזמן להתמודד עם השפעת התרופה ורוכשים עמידות נגדה. כיום קיימות גם תרופות נגד מצב העמידות, וגם כאן הטיפול תלוי בבדיקות מולקולריות שנעשות על רקמת הגידול.
באופן דומה להיות מוטציה בגן EGFR גורם להתפתחות הגידול ומטרה לטיפול מונחה מטרה, כך גם גנים נוספים, כמו ALK (ראשי תיבות של Anaplastic Leukemia Kinase ) או ROS1, מהווים מטרה פוטנציאלית לטיפול במידה ונמצא בהם פגם. הסיכוי למציאת פגם בגנים אילו כבר נמוך משמעותית ועומד על אחוזים בודדים. עם זאת, הבדיקה לזיהוי הפגם בגנים אילו (הטפול הביולוגי הרלוונטי), בחלק מהמקרים, בהם קיים סיכוי סביר למציאתן, נמצא בסל הבריאות.
טיפולים אימונותרפיים
סוג נוסף של טיפולים שהוא שונה מכל השאר הוא הטיפול על ידי מערכת החיסון, אימונותרפיה. מדובר על ההתקדמות המשמעותית ביותר בתחום הטיפול בסרטן, היכולת להפעיל את מערכת החיסון ככלי במלחמה נגד תאי הגידול. המחקרים מצאו שתאי סרטן מבטאים מולקולות שמונעות מתאי מערכת החיסון לתקוף אותם, ובהמשך פותחו התרופות שמונעות מתאי הסרטן את שיטת ההתגוננות הזאת.
תרופות חדשות מקבוצה זאת, שנכנסו לשימוש במספר סוגי סרטן ובין היתר בסרטן ריאה מסוג תאים לא קטנים, הפגינו תוצאות מדהימות לטובה בחלק מהמקרים. עם זאת, גם תרופות אילו אינן יעילות לכל המטופלים. הבדיקה שבשימוש לזיהוי מוקדם של מטופלים שירויחו מטיפול בתרופות ממשפחה זאת היא של מולקולה בשם PDL1.
במקרים בהם רמת מולקולה זאת גבוהה מסף מסוים, אימונותרפיה תהווה את הבחירה הראשונה בין הטיפולים האפשריים. עם זאת, כיום כמעט כל מטופלי סרטן ריאה מסוג תאים לא קטנים מקבלים בשלב מסוים תרופות ממשפחת האימונותרפיה, אם לא כטיפול הראשון אז בהמשך הדרך. לטיפולים אילו ברוב המקרים אין תופעות לואי, אולם בכ-10-20% מהמטופלים הגברת פעילות מערכת החיסון גורמת לה לתקוף איברים בגוף המטופל. ברוב המקרים ניתן לטפל גם בבעיה זאת באופן יעיל וקל.
למרות היכולת לתת טיפול מותאם אישית ומתקדם, בחלק לא מבוטל מהמקרים הטיפול המתאים ביותר הוא כימותרפיה. למרות השם הרע של הטיפולים הכימותרפיים, בדרך כלל ניתן לבחור תרופות עם מיעוט תופעות לוואי ויעילות טובה. נשירת שיער ובחילות, שהיו בעבר נחלת רוב מטופלי כימותרפיה כבר כמעט אינן קורות, בזכות השיפור בתרופות וההתקדמות בטיפול התומך.
סוג נוסף של טיפול ביולוגי, כלומר טיפול שאינו כימותרפיה, שנמצא בשימוש בחלק מהמקרים, הן תרופות שחוסמות צמיחת כלי דם חדשים. הגדילה של סרטן דורשת אספקת דם וצמיחה של כלי דם. עיכוב צמיחה זאת משפרת את היעילות של כימותרפיה במצבים מסוימים, ותרופות אילו יינתנו לכן במקביל לטיפולים כימותרפיים מסוימים.
טיפולי קרינה, רדיותרפיה, הם סוג נוסף של טיפולים בסרטן. גם תחום זה התקדם באופן משמעותי בשנים האחרונות. השיפור מתבטא ביכולת לטפל באופן נקודתי בגידולים באופן יעיל וכמעט ללא סיכונים. כאשר מדובר על מחלה מתקדמת, כלומר שהתפשטה בגוף, היכולת למקד את הטיפול היא חיסרון מאחר שצריך לפגוע בתאי הסרטן בכל הגוף. עם זאת, במצבים בהם יש גוש גידולי שגורם בעיה נקודתית, האפשרות לפגוע בו עם קרינה משפרת משמעותית את היכולת לטפל בחולי סרטן.
מעבר לטיפולים המתוחכמים והמתקדמים, אין כל תחליף לטיפול באדם עצמו. מטופל שקיבל בשורה על היותו חולה במחלה חשוכת מרפא זקוק לתמיכה מכל הסוגים: נפשית, משפחתית, חברתית, כספית. רוב העומס נופל על המשפחה והסביבה התומכת המיידית של מטופל סרטן, וגם המשפחה זקוקה לתמיכה ועזרה. ההכרה בחשיבות של כל אילו הביאה להתפתחות תחום רפואי נפרד של טיפול תומך, שמתמקד בנושאים הלא רפואיים באופן ישיר אולם חשובים לאין ערוך, במקרים רבים יותר ממתן תרופות וטיפולים מתקדמים.
ההתקדמות בתחום הטיפול במחלת סרטן הריאה אינה פוסקת, מדי שנה מתווספים טיפולים פורצי דרך לסל הכלים שעומד לרשות הרפואה, ומשתפרת היכולת להתאים לכל מטופל את הטיפול המיטבי.
משאבי מחקר אדירים מוקצים על מנת להילחם במחלה אכזרית זאת. חשוב להדגיש שאת מרבית המקרים אפשר למנוע על ידי הימנעות מעישון, הגורם העיקרי להתפתחות סרטן ריאה. יש צורך במאמץ ברור ועיקש מצד משרד הבריאות ורשויות המדינה להפחית ככל האפשר את שיעור המעשנים. למרות מאמצים רבים שנעשו בכיוון זה, גם בתחום זה יש מקום לשיפור רב.
אם כל אחד ואחת מקוראי כתבה זאת יעשה מאמץ לשכנע את הקרובים לו להפסיק לעשן או לא להתחיל לעשן, הדור הבא יזכה לבריאות ואריכות ימים רבה יותר רק מעצם שינוי זה.
ד"ר יאיר בר הוא סגן מנהל המערך האונקולוגי, מרכז רפואי ע״ש שיבא, תל השומר, יו״ר חוג הריאה באיגוד האונקולוגי הישראלי
בשיתוף החוג הישראלי לסרטן הריאה וחברת אסטרהזניקה
לפנייה לכתב/ת 
