מחדלים בגיבוש טיס: "אפשר היה להציל את איתי"

חובשים לא כשירים, נהלים לא ברורים וגיבוש ארוך מדי תחת עומס חום כבד עלו בחייו של איתי שרון ז"ל. ועדת החקירה שהוקמה בחיל-האוויר פוסקת: בשלוש הזדמנויות ניתן היה להצילו. ויש גם המלצה למסקנות אישיות נגד מפקד בית-הספר לטיסה

ניתן היה למנוע את מותו של הנער בגיבוש לקורס הטיס בקיץ, לאחר שלקה במכת חום - זו השורה התחתונה מדו"ח ועדת החקירה שבדקה את האירוע הקשה, המתפרסם לראשונה ב-ynet. בעקבות שורה ארוכה של ליקויים וכשלים שנחשפו בתחקיר, ממליצה הוועדה למפקד חיל-האוויר לחולל מהפכה בגיבוש היוקרתי ולנקוט צעדים פיקודיים נגד מפקד בית-הספר לטיסה וקצינים נוספים.

 

• לקריאת חלקים מהדו"ח - לחצו כאן 

 

יומו הרביעי של הגיבוש לקורס טיס 159 בבסיס חיל-האוויר בחצרים, שחל ב-23 באוגוסט, התנהל בשעות הבוקר תחת עומס חום גבוה. החניך איתי שרון (17), בן יחיד למשפחה שכולה שאביו, סרן מוטי ז"ל, נהרג כטייס בתאונה טיסה במסוק יסעור ב-88', התמוטט לנגד עיני חבריו. הוא קיבל טיפול בשטח ובבית-החולים "סורוקה" בבאר-שבע, אולם מאמצי הרופאים להצילו עלו בתוהו. שלושה חודשים לאחר מכן מתברר שהאירוע הזה יכול היה להיגמר אחרת, אבל שורה ארוכה של כשלים הובילו לאסון.

 

בראש ועדת החקירה עמד אל"מ מ', בכיר בחיל, ויחד עמו שבעה קצינים, בהם חוקר תאונות, פיזיולוג ושני רופאים. האלוף אליעזר שקדי קיבל את התחקיר, הכולל שחזור מלא של האירוע. הוא הורה לוועדה לערוך מספר השלמות בטרם יחליט על מסקנותיו. אתמול, לקראת פרסום הדו"ח ב-ynet, הוא הוצג גם לעיני המשפחה השכולה. ואלה הם עיקרי הממצאים:   

  

לפני ההתמוטטות: חובשים לא כשירים 

• התחקיר מגלה כי שמונה מתוך 12 החובשים שהוקצו לגיבוש, כלל לא היו כשירים. החובש שטיפל בשרון ז"ל, עבר אימון מלא הקשור לתחום עיסוקו לפני שבע שנים. ההסבר לעניין של גורמי הרפואה הוא מיעוט ימי מילואים, למעשה מ-2003 לא התקיימו אימוני חובשים במילואים.
• הצוות הרפואי לא עבר הכנה ל"תרחיש האיום" - זיהוי וטיפול בבעיות אקלים, כמו כן במסגרת ניהול הסיכונים לא הייתה כלל התייחסות למכות חום ולמוטיבציית יתר, בעיות שזוהו בתחקיר כמרכיבי סיכון מרכזיים בגיבוש.
• אמצעי הקשר שהוכנו לגיבוש - מ"ק מדגם 624, לא נתנו מענה לשליטה, והכוחות נאלצו למצוא פתרונות באמצעות טלפונים ניידים אישיים.

  

רגע ההתמוטטות: זיהוי מאוחר, טיפול לקוי   

בשעה 9:45 פנה שרון לראשונה למ"כית ואמר לה: "יבש לי בפה". מרגע זה קיבל הוראה לשבת בצל ולשתות. הוא סירב לראות חובש. כעבור 62 דקות, התמוטט.

 

• החובש שהיה במרחק מאה מטר בלבד מהמקום הגיע בתוך שתי דקות וגרס שמדובר בהרעלת מים.
• החובש ואיש מסגל הפיקוד לא חשדו כי מדובר במכת חום וכך, במשך 8 דקות יקרות נמנע טיפול מתאים - ניסיונות קירור ושפיכת מים. העיכוב בהבאתו לרופא נבע מהעובדה שברכב הפינוי לא הייתה אלונקה, כמו כן היה צורך לפרק מן הרכב את עוקב המים (מיכל מים המחובר לרכב הצבאי).
• שרון, שחום גופו עמד ברגעים אלה על יותר מ-43 מעלות, הוכנס לרכב הפינוי, הושכב על רצפת הרכב החמה, ללא בידוד וללא ניסיונות קירור.
• ברכב לא היו שני מיכלי מים של 20 ליטר כל אחד כנדרש על-פי הפקודות. הנסיעה ממקום ההתמוטטות לרופא נמשכה 3 דקות נוספות. עם הגיעו של שרון לרופא - זוהתה לראשונה מכת החום.
• האמבולנס הצבאי שהזעיק הרופא על מנת לפנות את שרון לבית החולים, הגיע ללא הציוד הדרוש - תרופות ומוניטור.
• בית החולים לא ערוך היה להגיעו של נער במצב קשה. ב"בסורוקה" הסבירו שקיבלו הודעה על חייל שהתמוטט עם חום, מקרה שגרתי של חייל תשוש ולא עודכנו כי מדובר במכת חום וצעיר שמונשם.

 

המסקנות: ניתן היה להציל את איתי 

המוות הזה היה, כך עולה ממסקנות הוועדה, מיותר. "אילו מכת החום שממנה סבל החניך הייתה מאובחנת במהלך השעה שבה שהה במנוחה מחוץ לפעילות, בסבירות גבוהה נתן היה על-ידי טיפול נכון, להציל את חייו".

 

על פעילות החובש, קבעה הוועדה כי "הקצאת חובש לא כשיר... תרמה לאי מתן טיפול נכון בזמן קריטי". הסגל הרפואי והפיקודי, כך נקבע, "לא היה מיומן ולא היה ערוך כנדרש לביצוע פינוי רפואי... עוצמת חוסר ההבנה כי מדובר במכת חום, מומחשת בכך שהחניך הונח על רצפת ארגז חמה בתוך רכב חם". 

 

על אי ההבנה בתקשורת מול בית החולים נקבע כי "עיכובים של דקות בודדות בבית החולים התרחשו בשלב קריטי בו הנפגע סבל ממצוקה נשימתית". לסיכום, קובעת הוועדה: "ייתכן שניתן היה להציל את חייו בשלוש הזדמנויות שונות: במהלך הזמן ששהה בצל - בסבירות גבוהה. ברגע ההתמוטטות ועם ההגעה לבית החולים".

 

המלצות אישיות נגד מפקד בית הספר לטיס

בפן המערכתי חושף הדו"ח שורה של כשלים וליקויים: כך למשל נקבע שהגיבוש ארוך מדי ללא הצדקה, היה חוסר באישורים מתאימים מבעלי תפקידים, סגל בעל ניסיון פיקודי מועט, בלבול באשר לכללים פעילות בתנאי חום כבדים, חוסר בקרה ואי התייחסות למוטיבציה הגבוהה שיש לחניכים כסיבה לאי פניה לסיוע רפואי ואף בעיות בבקרת מים ומזון.

 

חברי הוועדה ממליצים על מהפכה בגיבוש הטיס. שורת ההמלצות נוגעת בין היתר לקביעת סטנדרטים שונים לגיבוש, לבחון את מידת המאמץ, לגבש מדד לקושי פיזי, למסד בדיקות חום גוף ודופק בעיקר לאחר מסעות, להימנע מלקיים גיבושים בחודשי הקיץ, לקבוע נורמות חדשות בנוגע לסגל הגיבוש, להגדיר מנגנוני בקרה, לבצע השתלמויות בנושא והמלצות רבות נוספות.

 

ויש גם מסקנות אישיות. על מפקד בית הספר לטיסה, אלוף משנה ע', נכתב כי הוא "לא מימש את אחריותו הפיקודית במלואה, בכך שלא הפגין גישה מחמירה דיה כלפי הגיבוש". על קצין נוסף בדרגת סגן אלוף בבית ספר לטיסה, שהיה אחראי תכנון הגיבוש והוצאתו אל הפועל, נכתב כי "לא מימש את אחריותו הפיקודית ביחס לתכנון הגיבוש ולניהולו".

 

נגד שניהם, מבחינת חברי הוועדה, צריכים להינקט צעדים פיקודיים משום ש"לא נתנו את המשקל הנכון לסיכונים בהתייחסות לסיכוני הגיבוש, הותירו את תכנונו וניהולו בידי סגל בעל מקצועיות נמוכה באימון קרקע ויכולת פיקודית מוגבלת ועם רמת מוכנות רפואית לא מספקת". הוועדה נוקבת גם במספר גורמי נוספים, פיקודים ורפואיים, שיש לנקוט נגדם צעדים פיקודיים.

 

מדובר צה"ל נמסר בתגובה: "הצגת ועדת החקירה לפני מפקד חיל האוויר טרם הסתיימה ועתידה להסתיים בקרוב. עד אז התבקשה הוועדה להשלים נקודות מסוימות בעבודתה. מאחר שהצגת הוועדה טרם הסתיימה, לא נוכל להתייחס לממצאיה".