נתחיל את הכתבה בתרגיל קטן. קחו את כף היד הימנית שלכם, אחזו בכף יד שמאל והפעילו עליה לחץ עד שתרגישו כאב. מה זה כאב? אות במערכת העצבים שמטרתו להודיע למוח שלנו שיש בעיה כלשהי באיבר או ברקמה בגוף. הכאב קריטי להתנהלות שלנו בעולם והוא מאפשר לנו לדעת מאילו פעולות להימנע ומתי לטפל בבעיה. אבל כאן הסיפור מסתבך. למה? כי יש שני סוגי כאב עיקריים - כאב אקוטי (ממשי) וכאב כרוני (מתמשך). דמיינו אדם שנופל מאופניים ומקבל מכה בברך. עכשיו כואב לו אבל כשהוא יחלים הכאב יחלוף. כאן מדובר בכאב אקוטי. ומה אם הכאב הזה לא יחלוף לאחר שלושה חודשים? צר לנו לבשר לו כי הוא סובל מכאב כרוני.
- לא רוצים לפספס אף כתבה? הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
עוד כתבות למנויים:
אולי תופתעו לגלות אבל בעבר הלא רחוק כאב לא נחשב למחלה של ממש. למעשה, רק בשנות ה-80 המוקדמות של המאה הקודמת החלו רופאים להתייחס לכאב כאל בעיה רפואית ולא כאל תסמין ולהבדיל בין כאב אקוטי לכאב כרוני. ההגדרות החדשות הובילו בתורן גם לצורך בתרופה שתשכך את הכאב שנמשך זמן רב. זהו השלב במערכה נגד כאב שבו נכנסו לשוק חומרים בשם אופיואידים. החומרים האלה יודעים להיקשר לקולטן אופיואידי בתאי המוח ובכך לגרום למוח להאמין שאין כאב. אנחנו מכירים אותם יותר בתור תרופות נרקוטיות כמו אוקסיקודון (פרקוסט למשל), מורפיום, קודאין ופנטניל. הבעיה עם החומרים האלה היא שהם ממכרים. מאוד.
עד שנות ה-80 האופיואידים ניתנו רק לאנשים שנותחו או עברו פציעה חמורה ונדרשו לשיכוך כאבים מהיר ואגרסיבי מתוך החשש שיתמכרו אליהם. אך בשנת 1980 מקבל העורך של כתב העת הרפואי היוקרתי The New England Journal of Medicine מכתב שבו מתואר בפניו שמתוך 11,182 אנשים שאושפזו וטופלו באופיואידים, רק ארבעה סיימו כמכורים. זהו נתון סטטיסטי נמוך לכל הדעות, ובצדק - הוא פשוט לא נכון. שש שנים מאוחר יותר, בשנת 1986, מפורסם מאמר שזכה לציטוטים רבים הטוען ש-38 מטופלים עם כאב כרוני החלימו ממנו לאחר שימוש באופיואידים. אך התופעה של מתן אופיואידים לטיפול בכאב כרוני לא מתרחבת עד לאמצע שנות ה-90. רק אז חברות התרופות, שהריחו את תחום הכאב כמו כריש שמריח דם במים, משיקות קו תרופות המבוסס על אופיואידים ומשווקות אותו לרופאים כ"טיפול היעיל ביותר" נגד כאב כרוני.
חברות התרופות מספרות לרופאים כי התרופות החדשות המבוססות על אופיואידים בטוחות, יעילות ובעלות סיכון נמוך להתמכרות. אך הן מסתירות את האמת המרה - אופיואידים מסוכנים וממכרים, ומעבר לכך, לאחר שימוש ממושך הגוף מפתח אליהם סבילות ולכן נדרש מינון גבוה יותר, שבסופו של דבר יפסיק לשכך את הכאב ויסכן את המטופלים. לפי המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), מגפת האופיואידים גבתה עד כה את חייהם של כ-500,000 איש, בעיקר בארצות הברית ובקנדה. מדינות אירופה וישראל נטו שלא לסמוך מהר כל כך על חברות התרופות ובכך אולי הצילו חיים רבים, אם כי בשנים האחרונות יש עלייה מדאיגה בשימוש באופיואידים גם אצלנו.
במילים פשוטות, עדיין נותרנו עם אותה הבעיה - כיצד מרפאים כאב כרוני? עולם הרפואה ניסה עד כה להתמודד עם כאב כרוני בעיקר באמצעות תרופות, ובשנים האחרונות גם עם שיטות לא תרופתיות כמו מדיטציות, היפנוזות ודיקור, אך רוב המטופלים שהשתמשו בשיטות האלה עדיין מדווחים על כאב כרוני.
"כאב הוא למעשה מערכת התראה של הגוף ונועד להתריע שיש פגיעה", מסביר ד"ר פבל גולדשטיין, ראש מעבדת iPain לחקר הכאב וראש המגמה לביוסטטיסטיקה בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה. "אך מתברר שהמערכת הזאת מורכבת הרבה יותר משחשבנו. במעבדה יש לנו מכשיר שיודע לחולל כאב על ידי גירוי. אנחנו מרכיבים את המכשיר הזה על היד של הנבדקים ומבקשים מהם לדרג את אותו גירוי בסולם שבין 0 ל־100. את אותו הגירוי בדיוק אחד ידרג כ-2 ואחר יכול לדרג כ-80. זה מעיד על מרכיב סובייקטיבי גבוה מאוד, אינדיווידואלי, שתלוי בהמון גורמים".
אוקיי, נניח שעבר עליי יום רע וחטפתי מכה בזרת מרהיט. יכול להיות שאני ארגיש שהיא כואבת יותר מאיך שהיא הייתה נחווית ביום טוב?
"לא בדיוק. למשל, כשאני משחק כדורגל אני יכול להיפצע קשות ולא להרגיש בגלל מצב עוררות גבוה. אותו דבר גם אם רבתי עם מישהו. המצב שלי ישפיע על עוצמת הכאב שאני חש, אבל אנחנו פשוט לא יודעים להגיד בוודאות לאיזה כיוון".
אז מה אתה בעצם אומר?
"שהכאב שלנו הוא לא רק בעיה מקומית. אנחנו מתעלמים מהעובדה שכאב זה לא רק התראה פשוטה שמגיעה מהאזור הפגוע אלא תוצאה של עיבוד מורכב מאוד במוח. מערכת הבריאות שלנו עובדת במודל הביו-רפואי: אם כואב לי הגב, יעשו לי צילום גב ויבדקו אם יש שם בעיה. לדעתי זו לא הדרך הנכונה כי זה סותר לגמרי את מודל הכאב. הכאב הוא תוצר של המוח - הוא הפרשנות של המוח לסיגנלים שמגיעים מהגוף, ופרשנות כמו פרשנות ניתנת להבנה בדרכים שונות. כלומר הכאב אמיתי, השאלה היא איך המוח מפרש אותו".
אבל הכאב חיוני עבורנו.
"בהחלט, בזכות הכאב שרדנו עד היום. עם זאת, לפעמים כאב נתקע בגוף שלנו והופך להיות כרוני. במצב הזה יש סיכוי גבוה מאוד שהוא כבר לא כל כך חיוני עבורנו. מהילדות אנו לומדים מהניסיון שכאב הוא התראה על פגיעה בגוף, ולכן מאוחר יותר אם מתפתח כאב כרוני אנו משתמשים באותו היגיון ומחפשים בכוח את ה'פגיעה'. אבל מחקרים אחרונים הפתיעו אותנו עם ממצאים שסותרים את ההיגיון הזה. התברר שברוב המקרים של כאב כרוני לא נמצא נזק בגוף. יתר על כן, היום אנו כבר יודעים שכאב אקוטי וכאב כרוני מעובדים אחרת במוח שלנו".
ד''ר פבל גולדשטיין: "היום יש הרבה יותר מחקרים קליניים שמראים שהמודל הביו-רפואי, המחפש אחר אבחנה נקודתית למקור הכאב, הוא מודל שגוי, וכי לכאב כרוני אין בעיה אורגנית שעומדת מאחוריו"
אז בעצם כאב כרוני זה בראש שלנו?
"זה אחד המשפטים המסוכנים ביותר שאפשר להגיד לאדם עם כאב כרוני, כי לפעמים מפרשים את זה כ'הכאב שלך לא אמיתי'. אבל האמת היא שלמעשה כל כאב - עם או בלי פגיעה בגוף - הוא בהגדרה בראש, כי כל כאב הוא פרשנות של המוח שלנו".
והמוח לא משקר?
"ממש לא. חשוב להגיד את זה גם למטופלים: הכאב שלכם אמיתי. עכשיו השאלה היא רק מאיפה הוא מגיע - מרקמה פגועה? משרשרת עצבית תועה? או אולי מהמוח עצמו? הבעיה יכולה לנבוע מהמקור, מהדרך או אולי מהפרשנות".
בעיקרון יש שני חתכים לכאב כרוני - כאב שנמשך יותר משלושה חודשים או כאב שנמשך יותר משישה חודשים, אבל לדברי ד"ר גולדשטיין ההגדרה הזאת קצת גסה. אין איזשהו סמן ביולוגי שניתן לאתר בבדיקות דם לכאב כרוני, ועיקר האבחנה מתבסס על התבוננות ועל חוויית המטופל. "לפי ההערכות, אוכלוסיית הכואבים הכרוניים מונה כ־20%־30% מהאוכלוסייה הכללית", הוא מסביר. "אבל אי אפשר להכיל את כולם באותה הקבוצה כי יש הרבה תת-סוגים של כאבים כרוניים, באיברים שונים וממקורות שונים. את עניין האבחון ניתן לחלק למעשה עד שנת 2019 ואחריה".
מה קרה ב-2019?
"באותה שנה יצאה לאור המהדורה ה-11 של הספר לאבחון מחלות של ארגון הבריאות העולמי (ה=ICD), ובה הוכר למעשה הכאב הכרוני כמחלה עצמה. לפני 2019 נדרשנו לאבחן את הכאב הכרוני כתוצאה ממחלה כלשהי, מדלקת או מטראומה לרקמה".
זה פתר לנו את בעיית האבחון?
"לא ממש. אנחנו צריכים להבין אם יש באמת בעיה בגוף שלנו או שמדובר בהתראת שווא - וזה החלק הקשה. אם הכאב אקוטי ומקורו באמת בבעיה ברקמה, זה דורש טיפול אחד. אך אם הכאב הוא כאב שווא, זה כבר דורש טיפול אחר לחלוטין. הבעיה כיום היא שהנחת היסוד היא שמדובר בכאב אקוטי ויש פספוס רב של כאב שווא".
מה בכל זאת אפשר לעשות?
"קודם כל, צריך להסתכל מחוץ לקופסה. היום מניחים ישר שהכאב הוא נוסיספטיבי, כלומר שמקורו ברקמה, אבל מזניחים את השרשרת שבה כאב עובר. ייתכן שישנה בעיה בהולכה העצבית של הכאב וייתכן שישנה אפילו בעיה במוח. מי שמעבד את אות הכאב הוא המוח, והתברר שבמוח אין אזור אחד בלבד שאחראי על כאב, אלא כמה אזורים שמנהלים דיון מורכב וכתוצאה ממנו אנחנו חשים כאב. כלומר הכאב עצמו לא מושפע רק מחבלה, דלקת או מחלה, אלא גם מגורמים נוספים כמו רגשות, ציפיות ועוד".
מה עוד השתנה מבחינת ההבנה והטיפול בכאב כרוני?
"היום יש הרבה יותר מחקרים קליניים שמצביעים על כך שהמודל הביו-רפואי, המחפש אחר אבחנה נקודתית למקור הכאב, הוא מודל שגוי. באחד מהמחקרים צילמו את הגב של אנשים שדיווחו כי הם חשים כאב גב בחיי היומיום, ואת הגב של אנשים שדיווחו שהם לא חשים כאב. החוקרים מצאו שלאנשים שלא דיווחו על כאב יש סטיות אנטומיות בגב, כמו למשל פריצת דיסק, כמו בקבוצה של האלה שדיווחו על כאב. כלומר אפשר להבין שפריצת דיסק היא לא בהכרח סמן לכאב. מעבר לזה, כ-80% מהאבחונים של כאבי גב הם אבחון של כאב גב לא ספציפי. למעשה, בעשור האחרון יותר ויותר מחקרים מראים כי לכאב כרוני אין בעיה אורגנית שעומדת מאחוריו".
אז מה כן גורם לכאב? לדברי ד"ר גולדשטיין, בסריקות מוח שערכו לאנשים עם כאב אקוטי ולאנשים עם כאב כרוני התגלתה תמונה מפתיעה. ראו שלא אותם אזורים נדלקים במוח - ולא באותה עוצמה. באנשים עם כאב אקוטי קליפת המוח הקדמית נדלקה, ובכאב כרוני נדלק האזור שאחראי על העיבוד הרגשי המודע.
כדי להבין למה זה קורה, כדאי לחזור מעט אחורה בזמן. עד שנות ה-60 של המאה הקודמת סברו כי המוח שלנו קבוע ואין לו יכולת להתפתח, אך בשנות ה-60 התגלה מושג חדש - Neuroplasticity ("המוח הפלסטי" או "המוח הגמיש"). במחקרים נמצא שהמוח שלנו משתנה על ידי כך שתאי עצב במוח יוצרים קשרים חדשים שלא היו קיימים בעבר עם תאי עצב אחרים. "הנוירופלסטיות מגניבה כי היא מאפשרת למוח לעקוף אזור פגוע ולהשתקם", מחדד ד"ר גולדשטיין, "אך ככל הנראה היא גם הכוח המניע מאחורי כאב כרוני".
איך זה קורה?
"נתחיל בכך שהכאב מתחיל כתוצאה ממשהו אמיתי. מכה בברך כתוצאה מנפילה מאופניים היא באמת כואבת. אם ההתנסות שלנו עם הכאב הייתה טראומתית, ייצרב בנו פחד מהכאב. הפחד יוביל אותנו למנגנון התנהגותי של הימנעות, כלומר אני אמנע מרכיבה על אופניים. כעת הימנעות זו תייצר במוח תחושת סכנה, שכפי שאמרנו מתבטאת באזהרה שבמקרה הזה היא הכאב עצמו. במילים פשוטות: הפחד יתדלק את תחושת הכאב, שהיא למעשה הפרשנות של המוח לאזהרה מפני סכנה".
אם כן, פחד הוא התנהגות אבולוציוניות כמו שכאב הוא מנגנון אבולוציוני. לשניהם התבטאות שונה אך כוונה דומה - להתריע מפני סכנה. הפחד והכאב קושרים את עצמם במעגל ומגבירים זה את זה וכך נוצרת לנו מערכת של אזעקות שווא שמקורה בפלסטיות של המוח. הבעיה? מערכת הבריאות שלנו לא מכירה את ההתמודדות עם מנגנון שכזה. לכו תסבירו עכשיו לרופא שתרופות לא יכולות לסייע ונצטרך לשנות את דרך ההסתכלות שלנו ב־180 מעלות. "שיטות הטיפול המסורתיות הקיימות כיום לא מחפשות איך לרפא את הכאב, אלא רק איך להתמודד איתו ולחיות איתו", מסביר ד"ר גולדשטיין. "חלק מהשיטות, לפעמים אפילו ניתוחים, עובדות כפלצבו ולא באמת מרפאות. זה מלמד אותנו שני דברים: 1. שלא תמיד המערך הביו־רפואי טוב ויעיל. 2. פלצבו עובד גם כשהטיפול לא יעיל".
אחד מהשינויים המשמעותיים בתחום הגיע כשד"ר גולדשטיין עבד באוניברסיטת קולורדו בולדר. למעבדה הגיעו שני חוקרים, אלן גורדון וד"ר הווארד שובינר. השניים הגיעו עם רעיון מהפכני, ויחד עם דוקטורנט ישראלי בשם יוני אשאר ניהלו באוניברסיטה מחקר. "השניים הגיעו אלינו למעבדה וסיפרו שפיתחו שיטה בשם Pain Reprocessing Therapy
(PRT), המתבססת על השימוש בנוירופלסטיות של המוח ומטרתה לעבד את הכאב מחדש", מספר ד"ר גולדשטיין. "הם רצו שנעזור להם לבדוק את יעילות הטיפול, וד"ר אשאר ופרופ' טור וויגר נרתמו למשימה והובילו מחקר לתיקוף השיטה. המחקר התפרסם בכתב העת היוקרתי JAMA Psychiatry בספטמבר אשתקד".
מה הייחוד בשיטה?
"כאמור, בגלל הפלסטיות של המוח אנחנו רוכשים כאב כרוני. למעשה מערכת העצבים מלמדת את עצמה שיש סכנה ומשתמשת בכאב כדי להתריע מפניה. למרבה המזל, המסלול הזה דו-כיווני. בשיטת PRT המטרה היא לחווט למטופל את המוח מחדש כך שיבין שהכאב הוא אזעקת שווא".
איך עושים את זה?
"זה מעין טיפול פסיכולוגי ומטרתו לקחת את המטופל למסע שמסביר לו כי ייתכן שהכאב שהוא חווה לא נובע מבעיה אורגנית בגוף, אלא הוא אזעקת שווא שמופעלת אף על פי שהמקור לה כבר נעלם מזמן. את זה אנחנו עושים באמצעות Psy-Education. אנחנו חושפים את המטופל למידע שלא ידע קודם ובעצם מערערים את התפיסה שלו בנוגע לכאב. לרוב המטופל בא כשהוא בטוח שיש לו כאב וכבר ראה לא מעט רופאים. הוא בטוח שכואב לו הגב ושיש לו בעיה, והמטרה שלנו בטיפול כזה היא לערער את האמונה שלו בכאב הזה. את זה אנחנו עושים באמצעות חשיפה למידע ומחקרים בגובה העיניים. למעשה אנחנו 'מחנכים' את המטופל בעניין הכאב שלו".
ואיך מאבחנים שבאמת מדובר בכאב נוירופלסטי?
"יש לנו סמנים שמאפשרים לנו לזהות, כמו למשל מטופלים שלא יודעים למקד את הכאב במקום אחד ספציפי, או כאלה שמדווחים על החמרה בכאב במצבי לחץ. היום אנחנו יודעים ש-50% מהמדווחים על כאב כרוני סובלים גם מדיכאון וחרדה. לאחר שאבחנו את זה וערערנו את התפיסה של הכאב, כעת עלינו להסביר למוח שאם כאב זו פרשנות, אז הפרשנות שלו לסיטואציה היא שגויה. אנחנו אומרים למוח: אל תפרש את האות הזה ככאב אלא אחרת. יש פה מסע שמטרתו לשנות את הפרשנות".
וזה באמת עובד?
"המחקר מראה שכן. 66% מהמטופלים דיווחו שהכאב נעלם או הופחת עד לרמה שלא חשו בו גם כשנה לאחר הטיפול".
במה זה שונה מטיפול פסיכולוגי?
"בטיפול פסיכולוגי אנחנו לא שמים דגש על הפחד מכאב. אפשר כמובן ליצור טיפול עם התאמות, אבל לרוב הטיפול הפסיכולוגי ייגע באופן כללי בפן הרגשי והלא מודע שמנהל אותנו ולא בהימנעות שנובעת מהפחד מכאב. PRT מאפשרת לשים דגשים מיוחדים על טיפול בכאב הכרוני וחשיפת המטופל למידע. אנחנו מקפידים על העקרונות של ערעור תפיסת הכאב והניסיון לשנות את הפרשנות. למשל, במהלך הטיפול אנחנו מבקשים מהמטופל להגביר את הכאב או להעצים אותו. אם הוא מצליח, אנחנו בעצם מראים לו שהכאב בשליטה - ואולי הוא יכול לקחת אותו גם לכיוון ההפוך. חשוב לציין שלא מדובר בטיפול אחד אלא בסדרת פגישות. הטיפול הוא אדפטיבי ואנחנו תמיד זוכרים שהמטרה בסוף היא שהטיפול יוביל לחיווט של המוח מחדש. בנוסף, במהלך הטיפול אנחנו שמים למטופל זרקור על תופעות נלוות לכאב שאולי הן יחסית נוחות לו ובגללן הוא משמר את הכאב. למשל, אדם שחש כאב כרוני ברגל, ייתכן שהוא קצת מתנחם בו בכך שהוא אינו עצלן ללכת לחדר כושר אלא פשוט לא יכול".
מה בעצם אתם עושים ב־iPain?
"אנחנו חוקרים את הכאב ואת המודעות לו, אבל מעבר לזה יש לנו פרויקט חברתי שמטרתו להסביר לרופאים ולמטפלים שיש עוד דרך חוץ מתרופות. אנחנו מעבירים סדנאות שמלמדות את אנשי המקצוע את עקרונות שיטת PRT. בסקר שנערך בקרב צוותי רפואה ובדק את תחושת שביעות הרצון שלהם מתחושת השליחות, ראומטולגים הגיעו למקום האחרון, בניגוד לכירורגים למשל. זה מראה לא רק את חוסר האונים של הכואבים הכרוניים, אלא גם את חוסר האונים של הרופאים המטפלים בהם, שפשוט לא מצליחים לפעמים להעביר את הכאב שלהם. הנחלת שיטות חדשות ומתן סל כלים חדש למטפלים יעזור לכולם - וזה מה שאנחנו מקדמים".
מרשים.
"קל מאוד לשבת על הגדר ולצעוק 'הטיפול שלכם גרוע'. אני לא חושב שיש כאן אשמים אלא מדובר בתהליך טבעי של תגליות מדעיות. אבל אולי מישהו צריך לבוא ולהגיד 'יכול להיות שאפשר אחרת', ואת זה אנחנו מנסים לעשות בסדנאות שלנו. המטרה שלנו היא להכניס שיטות כמו PRT למערכת הבריאות, כך שיהיו נגישות גם למטפלים וגם למטופלים. כשמטופל בטוח שהטיפול בכאב שלו הוא ביו-רפואי, קשה לי מאוד לשכנע אותו שקיימות אפשרויות נוספות. אבל אם הוא בא עם מודעות לטיפולים נוספים, יהיה לי קל יותר להציע לו את ה-PRT ולצורך כך אני זקוק למערכת הבריאות. אשמח לראות יותר חוקרים ומטפלים שנרתמים למשימה הזאת ולבנות קהילה שתספק פלטפורמה טובה ותומכת שמקילה על הסובלים מכאב כרוני".
