מלחמת ההורמונים

לפני כשבועיים נערך בסנט גאלן שבשוויץ הכנס הבינלאומי השמיני לסרטן השד, שבו דנו כ-2,000 מומחים בתחום בדרכי הטיפול בסרטן השד המוקדם. הבשורה הטובה היא הסטטיסטיקות המעודכנות שמגיעות מארה"ב, ולפיהן יש הפחתה משמעותית בתמותה מסרטן השד, אם כי היארעות המחלה נשמרת. הדבר נובע מהגילוי המוקדם, ובעיקר מהטיפול הכימותרפי וההורמונלי שמונע את חזרת המחלה. הבשורה הפחות טובה היא שבגדול, אופן הטיפול לא השתנה הרבה.
בכינוס דווח, עם זאת, שנערכים מחקרים רבים בניסיון להאריך את תוחלת החיים של החולות; נעשה מאמץ לשפר את איכות חייהן של החולות, על ידי ניתוחים משמרי שד וניסיון להסתפק בכמות האפקטיבית המינימלית של תרופות והקרנות; ונבדקות שיטות אבחון חדשות של גידולים על פי מאפייניהם הגנטיים, שיבשילו רק בעוד כמה שנים.
אחד הנושאים שנדונו בהרחבה בכנס היה הטיפול ההורמונלי המונע, שניתן לנשים שהתגלה אצלן סרטן בשלב מוקדם, והן עברו ניתוח, ובמידת הצורך גם טיפולים כימותרפיים והקרנות. מבחינת הרפואה מדובר באישה בריאה, והמאמץ הוא למנוע את הישנות המחלה. הטיפול ההורמונלי המונע ניתן לחמש שנים. ארימידקס, תרופה הורמונלית שמשמשת בארץ לטיפול בסרטן השד במצב מתקדם, עשתה בכנס צעד נוסף בדרכה להחליף את הטמוקסיפן כטיפול בנשים בגיל אל-וסת (מנופאוזה) הלוקות בסרטן שד מוקדם.

כיצד משפיעים ההורמונים על סרטן השד

האסטרוגן והפרוגסטרון נוצרים בשחלות אצל נשים בגיל הפוריות, ומעורבים במחזור הווסת והפוריות. בקרב נשים בגיל אל-וסת ממשיך הגוף לייצר כמויות קטנות יותר של אסטרוגן ברקמות השומן ובבלוטת יותרת הכליה.
השפעתו מעודדת הצמיחה של האסטרוגן עלולה במקרים מסוימים לגרום לשינוי ממאיר של רקמת השד. במרבית המקרים השפעתו השלילית של האסטרוגן מצטברת עם השנים, ולכן סרטן השד נפוץ יותר בקרב נשים בגיל המעבר ובגיל אל-וסת.
האסטרוגן הוא רק אחד הגורמים להתפתחות סרטן השד, ולכן הגידולים נחלקים ל'תלויי אסטרוגן' ול'עצמאיים'. תאים סרטניים תלויי אסטרוגן או פרוגסטרון מכילים קולטנים (רצפטורים) שמאפשרים לתאים 'לחוש' בנוכחות ההורמונים. ככל שכמות הקולטנים גבוהה יותר, כך גובר הסיכוי שהטיפול ההורמונלי ישפיע.

סוגי הטיפולים ההורמונליים

מטרתם העיקרית של הטיפולים ההורמונליים היא להפחית את השפעת ההורמון אסטרוגן על רקמת השדיים. יש מספר דרכים לכך:
בדרך הראשונה משתמשים בתרופות מקבוצת אנטי אסטרוגנים (כגון טמוקסיפן, נוולדקס וטמוקסי) שמדכאות את קשירת האסטרוגן לקולטנים שעל גבי התא הממאיר. טמוקסיפן מהווה טיפול מרכזי בחולות סרטן שד בכל הגילים ובכל שלבי המחלה.
השניה הן תרופות מקבוצת Agonists LHRH (כגון זולדקס) – מעכבות לחלוטין את פעולת השחלות ומחקות מצב של בלות שחלתית.
ובשלישית - תרופות מקבוצת מעכבי אורמטז (כגון ארימידקס, פמרה, ארומזין) – מעכבות את האנזים ארומטז, שאחראי לייצור הסופי של האסטרוגן ברקמת השומן ובבלוטת האדרנל. הטיפול יעיל בקרב נשים שהשחלות שלהן אינן פעילות. ארימידקס ופמרה הראו יעילות גבוהה יותר מטמוקסיפן בטיפול בנשים בגיל אל-וסת עם סרטן מתקדם, עם פחות תופעות לוואי.

מחקר ATAC

בחקר הטיפול המונע בסרטן נהוג לבדוק האם תרופות שהוכיחו יעילות בסרטן מתקדם יראו יעילות גם בטיפול בסרטן בשלב מוקדם. במסגרת מחקר ATAC, שהוא הגדול ביותר שנעשה על סרטן השד וכלל 9,300 חולות, נבדקו יעילותה וסבילותה של הטמוקסיפן מול ארי - מידקס בטיפול בנשים בגיל האל-וסת עם סרטן שד מוקדם, שמבטא קולטנים חיוביים להורמונים. הממצאים, שהוצגו לראשונה בכנס בסן אנטוניו בשנת 2001, הראו יתרון לארימידקס על פני טמוקסיפן. בכנס הנוכחי דיווחו אותם חוקרים על המשך המעקב אחרי משתתפות המחקר. התוצאות אימתו וחיזקו את הממצאים הראשונים, וגרמו לחוקרים ולרופאים נוספים שהיו בכנס להגדיר אותן 'פריצת דרך'.
מבחינת יעילות, בנשים שמגיבות לטיפולים הורמונליים (קולטנים חיוביים), ארימידקס הפחיתה את הסיכון להישנות המחלה ב-22% יותר מהטמוקסיפן, והפחיתה ב-45% את הסיכון להופעת המחלה בשד השני.
באשר לתופעות הלוואי, לארימידקס יש יתרונות ברורים על הטמוקסיפן בכך שאינו מעלה את הסיכון לפתח סרטן רחם, קרישי דם, דימומים מהנרתיק, גלי חום והשמנה. לעומת זאת, לארימידקס יש יותר תופעות לוואי של שברים וכאבים בעצמות והפרעות במערכת השלד. השברים הם בעיקר בפרק היד או בחוליות הגב, ולא בפרק הירך.
מול יתרונות התרופה יש לשקול גם יחסי עלות-תועלת. במקרה הזה הפרשי העלות הם משמעותיים – מחיר הארימידקס גבוה ממחיר הטמוקסיפן פי 3-4. כשמדובר בטיפול מונע בסרטן השד, הכוונה לנטילת תרופה במשך 60 חודשים, כך שזו הוצאה גדולה.
הרופאים טוענים שמחיר התרופה יתקזז עם החיסכון בטיפולים בתופעות הלוואי של הטמוקסיפן, שמעמיסות הוצאות כבדות על מערכת הבריאות. לטענתם, בסופו של דבר יהיה זול יותר לטפל באוכלוסייה בארימידקס מאשר בטמוקסיפן.

"המחקר הוא בהחלט פריצת דרך"

פרופ' ג'ון פורבס, מנהל מחלקה כירורגית אונקולוגית באוסטרליה ומנהל גופי מחקר מובילים בחקר הסרטן, אחד מראשי מחקר ATAC, נשמע נלהב מאוד ואופטימי לגבי תוצאות המחקר.
פרופ' פורבס, האם מדובר בשיפור או בפריצת דרך?
"זה שיפור, ובהחלט גם פריצת דרך. הממצאים מראים שארימידקס טובה יותר מטמוקסי - פן. הטמוקסיפן מהווה סטנדרט לטיפול בסרטן השד עם קולטנים חיוביים להורמונים במשך 25 שנה, כך שמפתיע למצוא תרופה משופרת.
"נכון שכולם הסתכלו על הממצאים הראשוניים ואמרו: 'טוב, מדובר רק ב-33 חודשים. האם התוצאות יחזיקו מעמד?'. אבל היום, בתום המעקב הנוסף, חלפו כמעט ארבע שנים. ולהפתעתנו, היתרון של הארימידקס לא רק נשמר אלא אף גדל. זה לא סביר שבהמשך יתברר שארימידקס שווה לטמוקסיפן או גרועה ממנה. במהלך נסיוני רב השנים כחוקר, מעולם לא נתקלתי במקרה שטיפול שדחה את חזרת המחלה לא התגלה גם כמאריך חיים. זה מלהיב, ואנחנו לא מתלהבים בקלות".
התלהבות דומה הפגינו חלק מהרופאים הישראלים שהשתתפו בכנס. פרופ' משה ענבר, מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי תל אביב ויו"ר קבוצת השד שבאיגוד האונקולוגים בארץ, בטוח שלאור תוצאות המחקר, הארימידקס תחליף את הטמוקסיפן אצל חולות בגיל האל-וסת הלוקות בסרטן שד מוקדם, "אבל זה ייקח קצת זמן", הוא אומר. "לרופאים קשה להתמודד עם החלפת תרופה בת 25 שנה, שיתרונותיה וחסרונותיה ידועים, בתרופה חדשה. עם זאת, גם היום, כשהאישה לא יכולה לקבל טמוקסיפן מסיבות שונות, אנו פונים למבטח בבקשה לאשר את הא - רימידקס, ובדרך כלל נענים בחיוב".
יש רופאים שמעדיפים שייערכו עוד מחקרים ובדיקות לפני שיעברו להשתמש בתרופה החדשה. במושב האחרון של הכנס דנו כ-15 רופאים באפשרות להכניס שינויים בהנחיות לטיפול בסרטן השד הראשוני, וגם הם לא מיהרו להמליץ על החלפת הטמוקסיפן בארימידקס כטיפול הורמונלי לנשים בגיל אל-סת עם סרטן שד מוקדם. ארימידקס אכן זכתה להכרה, אך בינתיים ההמלצה היא להשתמש בה רק כשהמטופלת מתקשה להתמודד עם הטמוקסיפן.
התרופה, שמיוצרת על ידי חברת אסטראזנקה ומשווקת בארץ על ידי חברת טבע, אושרה לאחרונה בארה"ב לטיפול משלים בשלבים המוקדמים של המחלה. היא מאושרת כבר ב-16 מדינות, בהן אנגליה, אוסטרליה, בלגיה, מכסיקו ויפן. בארץ התרופה עדיין לא מוכרת כטיפול בשלבים מוקדמים, אך אישור ה- FDA מגדיל את הסיכוי שתאושר גם כאן.
לאור תוצאות מחקר ה- ATAC , קבוצת מחקר IBIS מקיימת מחקר גדול על מנת לבחון את יעילותה של ארימידקס במניעת הופעת סרטן שד בנשים עם סיכון גבוה לפתח את המחלה. בארץ מתקיים גיוס נשים למחקר זה. המעוניינות בפרטים יכולות להתקשר למרכז לייעוץ תרופתי: 9779309-08 או 8631950-09.