הורמונים חלופיים: איכות חיים או סכנה?

תמי, בת 55, החלה בגיל 49 טיפול הורמונלי בעקבות התופעות הקשות המאפיינות את גיל המעבר. לפני כשנה, לאחר שקראה בעיתונים פרסומים על כך שטיפול הורמונלי מעלה את הסיכוי ללקות בסרטן השד, נבהלה והפסיקה את הטיפול על דעת עצמה.
בתוך פחות משלושה חודשים חזרה תמי לסבול מגלי חום, מהפרעות בשינה וממצבי רוח דכאוניים. אז פנתה תמי לתחום 'התכשירים הטבעיים', ורכשה תכשירים בבית טבע ליד מקום מגוריה. לדבריה, היא ניסתה את כל התכשירים האפשריים – ביניהם תכשירי סויה, חלב סויה, תמציות צמחים ומגה ויטמינים – אך מצבה רק הלך והחמיר.
לאחר שלדבריה "חייה הפכו לגיהנום", חזרה תמי בעצת הרופא לטיפול ההורמונלי. מאז, לטענתה, מצבה השתפר משמעותית: היא התמלאה באנרגיות ושמחת חיים, חזרה לישון באופן סדיר ונפטרה מהתופעות שמיררו את חייה.

הבלבול הגדול

ציבור הרופאים, וכמובן גם הנשים המטופלות, מבולבלים מאד מהפרסומים המדעיים המופיעים בעיתונות המקצועית (ומתורגמים מיד לכותרות בעיתונות הפופולרית) אודות השלכות הטיפול ההורמונלי על נשים בגיל המעבר. נטיית העולם הרפואי לחזור ולבדוק את עצמו – תוך ביקורת מתמדת ו'שחיטת פרות קדושות' – היא תופעה מבורכת כשלעצמה, אך גם טומנת בחובה סכנה ידועה של הבנה לא מלאה של הנאמר, הגוררת ציטוטים חלקיים, אך מובלטים, בכותרות העיתונים.
בשנים האחרונות התפרסמו שני מחקרים גדולים שסיפקו כותרות רבות וגרמו לחלק מחברות התרופות לסווג את מוצריהן לא כהורמונים אלא כפרה-הורמונים או סטרואידים סינטתיים. המחקר הראשון, שנודע תחת הכינוי 'מחקר ה-hers', בדק את תגובת הנשים שסבלו בעבר מהתקפי לב או אירועים קרדיאליים – כמו צנתור, מעקפים וכדומה – לנטילת הורמונים. תוצאות המחקר הצביעו על עלייה בשכיחות התקפי לב, כולל תמותה, בשנה הראשונה ללקיחת ההורמונים בקרב אותן נשים.
לעומת מחקר זה, הופיע פרסום של איגוד הקרדיולוגים האמריקני, שבשנים 1998-2000 עקבו אחרי כל מקרי התקפי הלב בנשים בארצות הברית. ב-168 מרכזים רפואיים. בפרסום זה, שהופיע ב- 'CIRCULATION', ביטאון האיגוד, נכתב שבקרב קבוצת הנשים שעברו התקף לב ראשון בהיותן תחת טיפול הורמונלי, נצפתה ירידה של 60% בתמותה מאותו התקף לב, לעומת כאלו שהתקף הלב הראשון שלהן היה ללא כיסוי הורמונלי. ההמלצות בסוף המאמר היו שאין להפסיק טיפול הורמונלי לאישה שכבר היתה תחת טיפול זה בעת קבלת התקף הלב הראשון, אך אין להתחיל טיפול הורמונלי בנשים שקיבלו התקף לב ולא טופלו עד כה בהורמונים.
מחקרים נוספים הצביעו על כך שההורמונים מסוגלים להגן על כלי הדם של הלב – רק אם הם לא נגועים בטרשת, המצירה את חללם ומונעת מהם התרחבות בעקבות פעילות אסטרוגנית. הקביעה היתה כי יש להעניק טיפול הורמונלי מוקדם ככל האפשר ובמינון נמוך. בנוסף סוכם שאין לתת טיפול הורמונלי במטרה למנוע התקפי לב נוספים.
לפני כשנה התפרסם מחקר ה-WHI – מחקר גדול שבו נטלו חלק למעלה מ-16,500 נשים, שגילן הממוצע היה מעל 63 (פחות מ-25% מהנשים היו בנות 60-50) ומשקלן הממוצע היה גבוה למדי (29.5 BMI). מחצית מהנשים קיבלו הורמונים ומחציתן כדור סרק שאינו מכיל תרופה כלשהי. קריטריון חשוב בגיוס הנשים לניסוי היה היעדר תסמינים של גיל המעבר.
זרוע אחת של המחקר כללה נשים בעלות רחם שטופלו באסטרוגן ובפרוגסטרון כדי למנוע סרטן ברחם. זרוע זו, שהיתה אמורה להימשך שמונה שנים, הופסקה כעבור 5.2 שנים עקב עלייה בשכיחות סרטן שד בקרב הנבדקות – תוספת של שמונה מקרים על כל 10,000 נשים בשנה. במקביל נרשמה עלייה בשיעור התקפי הלב – שבעה מקרים ל-10,000 נשים בשנה. לעומת זאת, נרשמה ירידה משמעותית בשברים על רקע אוסטאופורוזיס וירידה בשכיחות סרטן המעי הגס.
זרוע המחקר הכוללת נשים מטופלות באסטרוגן בלבד ממשיכה זו השנה השביעית, ובשלב זה ללא אותן תופעות שבגללן הופסקה הזרוע המחקרית שבחנה את הפרוגסטרון.
בנספח לאותו מחקר, שראה אור באחרונה בעיתון 'NEJM', טוענים חוקרים שמתן הטיפול ההורמונלי לא שיפר את איכות החיים של המטופלות. פרסום מקדים של תוצאות המאמר ב'ניו יורק טיימס' כבר זכה לתגובות נזעמות של קוראות. "רק מי שלא סבל מתופעות כמו גלי חום קשים, הפרעות בריכוז, הפרעות בשינה ומצבי רוח דכאוניים יכול לכתוב דבר שכזה. ההורמנים הצילו את חיי ואף אחד לא יצליח לשכנע אותי אחרת", טענה אחת הקוראות. אחרת שאלה: "האם כל הסבל שלנו הוא פרי דמיון ולא אמיתי, האם כולנו מטומטמות?". זאת, למרות שבתחילת המאמר הארוך מסבירים הכותבים שמדובר בנשים שלא חוו את תסמיני גיל המעבר.
מחקר WHI, אשר בדק את השפעת הטיפול ההורמונלי בנשים המתחילות אותו בגיל מבוגר, ממשיך להנפיק תוצאות הזוכות לכיסוי תקשורתי. הפעם מדובר בזרוע של המחקר אשר בדקה את השפעת הטיפול בנשים אשר התחילו להשתמש בהורמונים בגיל ממוצע של 71 שנה (טווח 79-65). נמצא ששכיחות מחלת הדמנציה (הנפוצה היא מחלת האלצהיימר) היה כפול בקבוצת המבוגרות שקיבלו טיפול (40 מקרים לעומת 21 בקבוצת הביקורת ללא הורמונים). באותה קבוצה נמצאו 33% יותר מקרי שבץ מוחי על רק הפעילות ההורמונלית המיוחסת לסוג הפרוגסטרון שבמחקר. אירועים של שבץ מהווים גורם חשוב בסיבות לדמנציה.
פרופ' כריסטין יפה מאוניברסיטת סן פרנסיסקו מעירה במאמר תגובה ש"שוב הוכח שלהורמונים ישנה השפעה מזיקה כאשר מתחילים אותם 25-15 שנים לאחר המנופאוזה, ושיש להשאיר את הטיפול ההורמונלי רק לנשים סימפטומטיות ובשנים הראשונות למנופאוזה".

התופעות: מגלי חום ועד דיכאון

לאחר שהצגנו את הבלבול הכרוך בנטילת הורמונים, נסקור את התופעות המטרידות שמהן סובלות נשים בגיל המעבר, המפחיתות משמעותית את איכות חייהן.

גלי חום ופגיעה קוגניטיבית:

למעלה מ-80% מהנשים בגיל המעבר סובלות מגלי חום והזעות לילה – חלקן עוד לפני הפסקת המחזור. אצל רובן תופעות אלו יחלפו באופן ספונטני גם ללא טיפול בטווח של שבעה חודשים עד שלוש ארבע שנים. 12-15 אחוז מהנשים ימשיכו לסבול מהתופעה כל חייהן. באחרונה בוצעו מספר מחקרים מאלפים בנידון, שבמסגרתם ניתנו לנשים הסובלות מגלי חום קפסולות שמדדו ושידרו את הטמפרטורה בתוך גופן בשעת גלי החום. המחקר העלה כי גל חום מוביל לעלייה, לעיתים משמעותית, בטמפרטורה בתוך הגוף ולא רק בעור.
בניסויי מעבדה ועל בעלי חיים הוכח שעלייה זהה בטמפרטורה גורמת לפגיעה והאטה בתהליכים האנזימטיים ובתהליכי הזיכרון, התפיסה וקליטת הנתונים במוח. חוקרים רבים בודקים במרץ רב את ההשערה שקיים קשר ישיר בין משך גלי חום ועוצמתם ובין תהליכים ניוונים מוחיים בהמשך החיים כמו מחלת האלצהיימר. בכל מקרה, עד שתיאוריות אלו יוכחו או יופרכו – רצוי לא להתעלם מגלי החום ולא להתייחס אליהם כלאחר יד.

הפרעות בשינה:

שינה קלה המלווה בקושי בהירדמות לאחר התעוררות ובמספר יקיצות במהלך הלילה מהווה חלק בלתי נפרד מתסמיני גיל המעבר. כל אישה שסובלת מהפרעות כאלו בשינה וקמה בבוקר בתחושת עייפות ואובדן חיוניות יכולה להעיד כאלף עדים על תופעה זו כפגיעה באיכות החיים.

מצבי רוח דכאוניים:

ירידה בפעילות האסטרוגנית גוררת תגובות דכאוניות (כפי שניתן לראות בקרב נשים לאחר לידה). אצל 40% מהנשים הנכנסות למנופאוזה יש שינויים במצבי רוח. אצל חלקן הדבר בא לידי ביטוי בהיעדר אנרגיות ואצל אחרות בתגובה דכאונית כמו פרצי בכי ללא סיבה ראויה, התרגזות מדברים פעוטים ועוד. טיפול אסטרוגני משפר מאד את מצב הרוח של אותן נשים ומחזיר להן את החיוניות ושמחת החיים.

יובש בנרתיק וחיי מין:

חיי המין לא אמורים להיפסק בגיל המעבר. הם מהווים נדבך חשוב בזוגיות גם בגיל מבוגר. אך בהעדר פעילות הורמונלית חל עם השנים תהליך של התייבשות בנרתיק עקב הרס הרקמה האלסטית שבו, כמו כן הרס הבלוטות המפרישות סיכוך לנרתיק בשעת יחסי מין. התוצאה היא יובש של הנרתיק – תופעה הגוררת כאבים חזקים בעת קיום יחסי מין. לעיתים קרובות מופיע אף דימום עקב כך. יותר ויותר נשים נאלצות להשתמש בחומרי סיכה שונים לנרתיק לפני קיום יחסי מין, והספונטניות וההנאה נפגעים עד כדי דחייה והימנעות מיחסי מין.
פחות מ-15% מהרופאים שואלים את המטופלות לגבי תופעות אלה, אך 58% מהנשים הנשאלות אכן מדווחות על בעייתיות ביחסי מין ובהנאה מהם. אסטרוגנים מחזירים את הנרתיק לתפקוד תקין – הן מבחינת התגובה המינית – ומונעים פגיעה זו.

כאבי מפרקים וגב תחתון:

זוהי אחת התלונות האופייניות בגיל המעבר. ההשערה היא כי הפגיעה ברקמות האלסטיות של הגוף, כמו גם תהליכי אוסטאופורוזיס הפוגעים בעיקר בגב התחתון (ומאוחר יותר בצוואר הירך), הם האחראים לכך. כשני שלישים מהנשים מתלוננות על אחד או יותר מהתסמינים הללו.

תהליכי הזדקנות:

הרפואה לא ממליצה על טיפול הורמונלי כעל טיפול נגד הזדקנות, אבל לא ניתן להתעלם מהעובדה שאצל נשים הנוטלות הורמונים יש עיכוב ניכר בתהליכי הזדקנות העור, פחות נשירה ודלדול של שיער הראש, שיער מופחת על הסנטר ועל השפה ופחות השמנה כתוצאה מנטרול חלק מהפעילות האנדרוגנית. כמו כן, 85% מהנשים הנוטלות הורמונים לא עולות כמעט במשקל, ואצל חלק גדול מהנשים השמירה על האסתטיקה קשורה גם היא באיכות החיים.

למה בעצם נשים רוצות טיפול?

סיכום מחקרים אפידריולוגיים מכל העולם מצביע על הרצון לשפר את איכות החיים כסיבה העיקרית ללקיחת טיפול הורמונלי בגיל המעבר. 73% מתחילות בטיפול כדי להקל על גלי חום או למנוע אותם, 31% עקב הפרעות בשינה, 27% מציינות את התופעות הדכאוניות כסיבה ללקיחת הטיפול, 25% לוקחות הורמונים למניעת אוסטאופורוזיס ו-11% עקב יובש בנתיק. מובן שהיו שציינו יותר מסיבה אחת להתחלת הטיפול.
85% מהנשים שהשתתפו בסקר שנערך בגרמניה בתחילת השנה ציינו שהיו רוצות שהרופא המטפל יקדיש להן יותר זמן וימסור להן יותר מידע המתבסס על כינוסים ומאמרים – ולא על עלוני חברת תרופות, הנתפסות כבעלות אינטרס למכור את תוצרתן. המצב בארץ אינו שונה מהותית: 68% מהנשים ניזונות מכותרות בעיתונות כמקור לידע שלהן ו-18% מסתמכות על חברות וקרובי משפחה.

את והרופא

כל אישה שעוברת את מסכת התופעות המתוארות כאן יכולה לשפוט בעצמה האם התופעות הללו הן בגדר פגיעה באיכות החיים שלה. תפקיד הרופא כיום אינו מסתכם בתיאום התסמינים, אלא כרוך גם בפריסת החלופות בטיפוליות שיש בידו להציע, כמו גם היתרונות הנוספים שבלקיחת הורמונים לעומת הסכנות (העלייה בשכיחות סרטן השד).
מקרי סרטן שד במשפחה אינם מהווים איסור ללקיחת טיפול הורמונלי. ניתן כיום להציע טיפול הורמונלי להקלה מפני תופעות קשות של גיל המעבר גם לנשים שכבר חלו בסרטן השד. לעומת זאת, חל איסור לקחת הורמונים לאחר אירועי לב או טרומבוזות.
הגישה הנכונה לטיפול בגיל המעבר חייבת להיות גישה הוליסטית, תוך הסתכלות על צרכיה האינדיבידואליים והמלאים של כל אישה ואישה.
לאישה שלא הופיעו אצלה תסמינים, אין להציע טיפול הורמונלי. יש לשמור אותו כטיפול כאשר יש תלונות שלא ניתן לפתור בדרכים אחרות. חובת הרופא המטפל להיות בקיא במגוון התרופות הקיימות, להתאים את דרך מתן התרופה ולהתאים מינון נמוך ואפקטיבי ככל הניתן. בנוסף על הרופא ליידע את המטופלות על קיומן של תרופות אלטרנטיביות לטיפול ההורמונלי.
הרופא חייב להדגיש בפני המטופלות את החשיבות הרפואית הרבה הטמונה בשיני אורחות חיים (בעיקר להתחיל בעסוק בפעילות גופנית כמו הליכה, הפסקת עישון ותזונה נכונה), להמליץ על תוספת סידן וויטמין D, להתמיד במעקב ולהצביע על האפשרות של הפסקה תקופתית בטיפול כדי להעריך מחדש את הצורך בו.
במספר כנסים גדולים שנערכו באחרונה דנו חוקרים מכל העולם במשמעות המחקרים שפורסמו. ניתן לסכם במספר משטים את המסקנות שהתקבלו: טיפול הורמונלי יעיל ניתן למניעת תסמיני גיל המעבר ולמניעת אוסטאופורוזיס וטיפול בה; יש להתחיל בטיפול מוקדם ובמינון נמוך ולהתאים אותו לכל אישה באופן אישי; יש לבדוק תקופתית את הצורך בהמשך הטיפול ההורמונלי.
השורה התחתונה היא שאין עדיין בנמצא שום תרופה שיכולה להחליף את הטיפול ההורמונלי במניעת מכלול הבעיות המופיעות בגיל המעבר. עם זאת, כשנותנים תרופה לא נכונה לאוכלוסייה הלא נכונה ובגיל הלא נכון – מקבלים גם תוצאות לא נכונות.