דוקטור, לא מבין: על קצר בתקשורת בין הרופא למטופל
במדינה רבת לשונות ותרבויות כמו ישראל מוצאים עצמם רופאים ומטופלים מול שני צידי מתרס תקשורתי — הם פשוט לא מבינים זה את שפתו של זה. לחולים נוספת עוד בעיה: חלקם מתקשים להבין גם את השפה הרפואית המסובכת. במקרים רבים התוצאה של אי ההבנה ההדדית הזו היא טיפול לא יעיל, שימוש שגוי בתרופות, אשפוזים שניתן היה למנוע ותביעות על רשלנות רפואית
אחרי שעברה בדיקת אולטרסאונד שוחררה מ,' אז בשבוע ה־41 להריונה, לביתה עם הפניה לבדיקות מעקב כעבור ארבעה ימים. הרופאים טוענים שהסבירו לה שעליה לעקוב אחרי תנועות העובר שלוש פעמים ביום ולחזור לבית החולים אם היא לא מרגישה בתנועותיו. מ' טוענת ששוחררה ללא הסבר. בתום השבוע ה־42 להריון, בבדיקה נוספת בבית החולים, נמצא שהיא נושאת ברחמה עובר מת.
"התרשמתי שס' לא צויד בשליטה מספקת בעברית שיכולה היתה לאפשר לו להבין עד תום את הסברי הרופאים, כשאלה ניתנו לו אגב הפעילות הרוחשת בבית החולים," כתב השופט ארנון דראל מבית משפט השלום בירושלים לגבי בעלה של מ,' היחיד מבני הזוג שדובר עברית, כשנדרש לאחרונה לפסוק בעניין.
בית המשפט קבע שלא די במתן הסברים והוראות למטופל, אלא חשוב לוודא שהוא מבין מה נאמר לו. "הרופאים, כמעט ללא יוצא מהכלל, דיברו באופן מהיר עד כדי כך שאת הדברים שאמרו אפילו יושבי בית המשפט, דוברי עברית רהוטה, התקשו להבין. גם בהביאי בחשבון את האפשרות שבמהלך הדיון היה קצב דיבורם מהיר מהרגיל, קל להעריך מה התרחש בבית החולים," כתב השופט.
"יש לתת למטופל הסבר שיעניק לו את המידע הנדרש לגבי מצבו ואת הוראות הטיפול הנדרשות אחרי שחרורו מבית החולים. על ההסבר לעמוד בקנה אחד עם יכולתו האינטלקטואלית והרגשית של החולה, ועליו להינתן בשפה שמובנת למטופל," קבע השופט, שפסק לזוג פיצויים בסכום של 302 אלף שקל.
בעיה של שפה
יותר מעשור חלף מאז אושר בכנסת חוק זכויות החולה, שמחייב את הרופאים להעניק למטופליהם הסברים מפורטים לגבי מחלתם ושיטות הטיפול שמוצעות להם. לפי החוק, הרופא מחויב לקבל מהמטופל הסכמה מדעת לפני כל טיפול רפואי, וכדי לקבל אותה עליו למסור לחולה פרטים על האבחנה הרפואית, תיאור הטיפול המוצע ומטרתו, התועלת וסיכויי ההחלמה, סיכונים ותופעות לוואי, סיכויים וסיכונים בטיפולים חלופיים או בהיעדר טיפול רפואי והאם הטיפול המוצע נחשב לחדשני.
אחרי שהחוק נכנס לתוקף, בשנת ,1996 ניסחו הרופאים טופסי הסכמה מדעת להחתמת מטופלים לפני פעולות רפואיות מורכבות. אך לאחרונה מתברר שההסברים שניתנים בעל פה והטפסים החתומים לא מספיקים, ושקיימים עדיין מצבים רבים שבהם המטופל לא מבין כלל את ההסברים שמסר לו הרופא.
| 1 | תנו למטופל הסברים כלליים לגבי המחלה או הבעיה הרפואית ממנה הוא סובל לפני תחילת ההסבר האישי המפורט. למשל, בררו אם הוא יודע מהו יתר לחץ דם. |
| 2. | עודדו את המטופל לשאול שאלות במהלך ההסברים. |
| 3. | בררו בכל שלב אם המטופל הבין את דבריכם. למשל, בקשו ממנו לחזור על המסרים העיקריים שלכם. |
| 4. | השתמשו בשפה פשוטה. למשל, אמרו "לחצים בחזה" במקום "אנגינה פקטוריס" או "אין לך איידס" במקום "בדיקת האיידס יצאה שלילית" |
| 5. | ספקו בסוף המפגש מידע כתוב, כדי שהמטופל יוכל לעבור עליו גם בבית, או הפנו אותו למקורות מידע נוספים לרכישת מידע נרחב יותר על מחלתו. |
| 6. | מומלץ לבצע תרגילים לשיפור יכולת הביטוי מול המטופל. |
אחת הקבוצות המוזנחות מבחינת ההסברים הרפואיים היא חולים שלא דוברים עברית - עולים חדשים או בני מיעוטים. מחקר שביצעה לפני שנה ד"ר ליאורה איגר־דרייפוס במרכז הרפואי בני ציון מצא שהתקשורת הבעייתית ביותר בין חולים לרופאים בארץ מתקיימת בין רופאים ערבים לבין מטופלים עולים מחבר המדינות. מצד שני, מטופלים יהודים וערבים ילידי הארץ התלוננו על קשיי תקשורת עם רופאים עולים מחבר המדינות.
מחקר נוסף, שערכה יהודית רובנובסקי מאוניברסיטת בר אילן, מצא שרבע מהמטופלים דיווחו על תקשורת לקויה עם רופאיהם בשל אי הבנת השפה. במחקר נמצא שבמגע עם דוברי שפות זרות רוב הרופאים הישראלים (91%) ינסו לאלתר ולחפש מתרגם בין אנשי הצוות, וכמחציתם (%(57 ישתמשו בסימני ידיים ובפנטומימה כדי לתקשר עם המטופל.
במדינות רבות בעולם כבר נהוג להעסיק מתורגמנים במערכת הבריאות כדי לסייע למטופלים שלא דוברים את השפה המקומית לממש את זכויותיהם הרפואיות. באוסטרליה, למשל, פועל מוקד טלפוני לביצוע שירותי תרגום בין רופאים למטופלים ב־106 שפות.
לעומת זאת, תרגום של מידע רפואי בארץ מלווה היום לרוב באלתור - רופא, אח או סניטר, דובר ערבית או רוסית או אמהרית, נקראים באקראי למחלקה לתרגם את הוראות הצוות למטופל. בחודשים האחרונים התחיל פיילוט להעסקת מתורגמנים מערבית לעברית בחדר המיון לילדים במרכז הרפואי הדסה הר הצופים. בפיילוט נמצא שהורי הילדים הבינו טוב יותר את הוראות הרופאים בימים שבהם שהה מתורגמן במחלקה.
התברר שנוכחות המתורגמן שיפרה את ההבנה לגבי אבחנת המחלה של הילד (מ-78% ל-96% הבנה,( המעקב הדרוש (מ־34% ל־86%) והמינון המומלץ של התרופות (מ־24% ל־74%). המתורגמן גם שיפר את שביעות הרצון של ההורים מהטיפול בילדים ומהיענות הצוותים הרפואיים. בבדיקה השתתפו 193 זוגות הורים לילדים שטופלו במחלקה, וממצאיה פורסמו לפני חודש בכנס החברה הישראלית לאיכות ברפואה.
בעיה של הבנה
טיפול טוב מתחיל בהבנת המסרים שמעביר הרופא, ומחקרים מגלים שלא מדובר בעניין ברור מאליו. במדינות המערב נמצא שעד 50% מהמטופלים לא מבינים את רופאיהם - בגלל בעיות של שפת דיבור ובשל הקושי של חולים להבין את השפה הרפואית. לפי הערכות שעלו ממחקרים בארה"ב, כ־90 מיליון אמריקאים לא מסוגלים להבין מידע רפואי בסיסי.
| 1. | הכינו רשימת שאלות לקראת המפגש עם הרופא |
| 2. | קחו יוזמה ובקשו מהרופא להסביר מונחים מורכבים בשפה פשוטנה |
| 3. | בררו עם הרופא מהם מטרות הטיפול, הסיבוכים האפשריים, הטיפולים החלופיים וסיכויי ההצלחה או הכישלון. |
| 4. | בקשו מהרופא דוגמאות על מטופלים אחרים שהתמודדו עם הבעיה. |
| 5. | אם הרופא מדבר מהר מדי, בקשו ממנו להאט את הקצב כדי להבין אותו טוב יותר. |
| 6. | אל תתביישו להעלות את חששותיכם מול הרופא וודאו שהם נרשמו בתיק הרפואי שלכם. |
| 7. | בקשו מהרופא מספרי טלפון לבירורים במקרה שיצוצו שאלות אחרי הפגישה. |
| 8. | ניתן לצרף אדם נוסף למפגש - קרוב משפחה או חבר - שיכתוב את הסברי הרופא. |
| 9. | בקשו מהרופא מקורות מידע לבירור פרטים נוספים על המחלה והטיפול המוצע, למשל דרך אתרי אינטרנט מוכרים. |
| 10. | בררו עם הרופא מהן התרופות שקיבלתם, מהן תופעות הלוואי האפשריות שלהן ומהו המינון המומלץ שלהן. |
כך למשל, במחקר אמריקאי שבוצע באוניברסיטת אמורי באטלנטה נמצא ש-35% מדוברי האנגלית ו־61% מדוברי הספרדית מתקשים להבין את המונחים הרפואיים שבהם משתמשים רופאים. הבעיה חריפה יותר בקרב מטופלים קשישים, שמתקשים להבין הסברים שניתנו על ידי רופאים מהדור הצעיר יותר.
מחקר אחר מצא שיותר מ־80% מהאמריקאים שמטופלים בשניים מבתי החולים הציבוריים הגדולים בארה"ב לא הבינו את ההנחיות שהופיעו על טופס לבדיקת רנטגן של מערכת העיכול. ואילו מחקר שלישי מצא שיותר משליש מהנבדקים האמריקאים לא ידעו לקרוא את רמת הסוכר שלהם בדם מתוך בדיקות המעבדה גם כשצוידו במסמך מיוחד שהנחה אותם כיצד לבצע את הפעולה.
הסבר קצר וממצה יכול לחסוך הרבה בלבול בהמשך (צילום: סי די בנק)
לבעיות של המטופלים להבין את רופאיהם יש גם מימד כלכלי. לפי הערכות בארה"ב, קשיי תקשורת בין רופאים למטופלים עולים למשלם המיסים האמריקאי 58 מיליארד דולר בשנה, סכום שכולל אשפוזים ממושכים ומיותרים, שימוש לא יעיל במרשמים, נזקים בטיפול ותשלומי פיצויים בעקבות קצרים בהעברת מסרים מצוותים רפואיים למטופלים.
בארה"ב כבר התחילה להתפתח תנועה לאוריינות רפואית, שמטרתה לשפר את התקשורת בין הרופאים לחולים, והיא מקדישה מדי שנה את חודש אוקטובר להעלאת המודעות לנושא. בין האסטרטגיות שמוצעות לרופאים: להעניק למטופל הסברים כלליים לגבי כל מחלה לפני תחילת ההסבר האישי המפורט; לעודד את המטופל לשאול שאלות במהלך ההסברים; לברר בכל שלב אם המטופל הבין את דבריהם; ולספק בסוף המפגש מידע כתוב, כדי שהמטופל יוכל לעבור עליו גם בבית. בנוסף, מומלץ לרופאים לבצע תרגולים לשיפור יכולת הביטוי מול המטופל.
אחד הפרויקטים שפותחו בארה"ב לשיפור הקשר בין רופאים למטופלים ולמניעת טעויות רפואיות הוא ערכות הדרכה למטופלים, שהוציאה הוועדה המשותפת להסמכה של ארגוני הבריאות האמריקאיים .(JCAHO) בין השאר מדריכות הערכות האלה את החולים כיצד 'לדבר' עם הרופא, כולל דרכים לקבלת מידע מקסימ־ לי ולהבעת חששות והעלאת ספקות במהלך הפגישה.
תקשורת טובה - טיפול טוב
תקשורת טובה במרפאה או בבית החולים לא רק מיטיבה עם זכויות החולה, אלא גם משפרת את איכות הטיפול. חוקרים מבית הספר לרפואה באוניברסיטת אינדיאנה קבעו לאחרונה על סמך נתוני 36 מחקרים שלא רק שביעות הרצון של המטופל משתפרת הודות לתקשורת טובה עם הרופא, אלא גם תוצאות הטיפול עצמו. תקשורת טובה עם הרופא משפיעה גם על מדדים נוספים, כמו מצב הרוח של החולה, הורדת רמות הסוכר בדם בחולי סוכרת ושיפור במדדי לחץ הדם בחולים עם יתר לחץ דם.
גם בישראל הבינו כבר לפני כמה שנים את הצורך בשיפור התקשורת במפגשים בין רופאים למטופלים. במס"ר - מרכז הסימולציות הרפואיות - שבמרכז הרפואי שיבא אף פיתחו תוכנית מיוחדת לנושא. במסגרת הפרויקט עברו המשתתפים גם סדנאות משחקי תפקידים, שבהן התבקשו לשכנע את המטופל לחתום על טופס הסכמה לטיפול. במהלך הסדנאות התנסו הרופאים, בין השאר, בפירוק התוקפנות של חולים עוינים ובשימוש בשפה שאינה מקצועית , מספר פרופ' עמרי לרנאו, מפתח הסדנאות ומנהל תחום הכירורגיה במכבי שירותי
בריאות. הקורסים מומנו על ידי החברה לניהול סיכונים ברפואה, שמבטחת את רוב הרופאים, אבל עד מהרה הכסף לפרויקט אזל. רק 61 רופאים 30 - כירורגים ו־31 גינקולוגים - השתתפו בו לפני שנסגר.
"רצינו להמשיך בפרויקט, אבל לא נמצא לו מימון. כנראה שמבחינה כלכלית לא השתלם להשקיע בסדנאות ייחודיות לשיפור תקשורת בין רופאים למטופלים", אומר פרופ' לרנאו.
גם ניסיון לשלב קורסים לשיפור התקשורת עם המטופל בשלב לימודי ההתמחות הרפואית לא מומש ונדחה לפני שלוש שנים על ידי המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית. "בבתי ספר לרפואה לא עוסקים בזה הרבה. חשבנו לשלב בהתמחות לימודים למיומנויות תקשורת עם מטופלים, אבל זה לא עבר," מספר פרופ' לרנאו. "להערכתי, מדובר בנושא חשוב. החתימה על טופסי הסכמה לא מספקת. חשוב לתת את ההסבר המלא ולוודא שהמטופל מבין אותו. זוהי פעילות שהרופא חייב למצוא לה זמן בין שאר המשימות שלו."
היום האחריות על מילוי חוק זכויות החולה ומתן הסברים נאותים למטופלים מוטלת על הרופא ועל המוסד שמעסיק אותו. במרכז הרפואי שיבא פותחו לאחרונה מדדי איכות שאמורים לסייע לרופאים לעמוד בהוראות החוק. במהלך סדרת ביקורות נמצא שבעקבות החלת המדדים האלה חל שיפור בעמידה ביעדים: שיעור החולים שזכו להסבר על המחלקות עם קבלתם עלה מ־76% ל־87%, ושיעור התקנת צמיד זיהוי שמסייע למניעת טעויות רפואיות עלה מ־77% ל־90%.
לדברי עדינה מרקס, יו"ר האגודה לזכויות החולה, התקשורת עם המטופל משתנה מבית חולים אחד למשנהו ומרופא לרופא. "במחלקה קרדיולוגית אחת נתקלתי ברופא שהסביר לחולה באריכות על הטיפול המיועד לו, ואילו רופא אחר נכנס לחדר המטופל עם טופס לקראת צנתור ויצא כעבור דקה אחת בלבד עם טופס חתום," היא מספרת.
"בסך הכל בעשור האחרון הנושא התקדם מאוד, אבל עדיין יש בעיות, בעיקר כשמדובר בקשישים, עולים חדשים ובני מיעוטים", אומרת מרקס. "אם אדם הולך לעבור ניתוח גב, הוא צריך לדעת מה בדיוק הוא יעבור, איך זה ישפיע עליו בחודשים הקרובים, אם יוכל לחזור לעבודה או אם יצטרך טיפול שיקומי. בתי החולים צריכים להבין שללא מסירת המידע הזה הם חשופים לתביעות של רשלנות
רפואית, ללא קשר לתוצאות הטיפול." בחודשים האחרונים פועלת האגודה לזכויות החולה לתרגום טופסי ההסכמה מדעת לטיפולים רפואיים לשפות זרות, בסיוע חברי כנסת מהמגזר הערבי והרוסי.
במשרד הבריאות התחילו בשבוע שעבר להפיץ חוברות לכלל תושבי ישראל, שכוללות את הזכויות בקבלת טיפול רפואי לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כולל הזכות לקבל שירותי בריאות תוך שמירה על כבוד ועל פרטיות. אבל להערכתה של מרקס, אין בכך די כדי להבטיח את כבודם של המטופלים ושיבינו את הרופאים שמטפלים בהם. "החוברות האלה עלולות למצוא את עצמן בפח האשפה ברוב המשפחות. חשוב לעורר מודעות לא בבתי התושבים, אלא בבתי החולים, קרוב לחולים, היכן שהמידע דרוש."
לפנייה לכתב/ת 
