המהפכה הטכנולוגית ברפואה
"העיקר הבריאות" היא כנראה המנטרה השחוקה ביותר בכל השפות - לכל הפחות בשפות של העמים השבעים. בגרסה האידית, "אבי גיזונט", היא שימשה כקוד זיהוי קבוצתי לאנשי מחתרת האצ"ל בימי המנדט, ללא הבדל מוצא עדתי ומצב בריאותי כללי. כתבה ראשונה בסדרה
כתבה שנייה בסדרה: לב העניין ושורש הכאב
יש מחיר לחיים, גם אם אין כבוד לפוליטיקאים
התובנה הכלכלית שיש גם יש מחיר לחיים נובעת מההבנה, שמחירו של כל דבר (גם אם אין לו מחיר נומינלי) הוא הערך של שימושים אלטרנטיביים באותם מקורות. לדוגמה, המחיר של בניית חדר מיון מיותר בבית החולים באשקלון הוא סכום הכסף שהיה יכול להיות מופנה לשימוש אחר, שתועלתו פחות שנויה במחלוקת, כמו תוספת לסל התרופות. בישראל, מסיבות היסטוריות, זכות המילה האחרונה נמסרה לפוליטיקאים, המסונוורים בדרך כלל על ידי נאמנות שיבטית ואינטרס אישי. ואין תחום רפואי בו הבחירה בין שימושים חילופיים בתקציב מעוררת יותר מדון מאשר בטכנולוגיה דיאגנוסטית.
(צילום: shutterstock)
את המושג "טכנולוגיה דיאגנוסטית" נגדיר לצורך מאמר זה בתור כל אמצעי האיבחון שמבוססים על טכנולוגית עילית (Hi-Tech) יקרה, שמספקת לרופא נתונים "לא מסורתיים". ההגדרה שבחרנו אינה חופפת למושג "דימות רפואי" שעוסק באמצעים ליצירת תמונה בעלת ערך דיאגנוסטי. הטכנולוגיה שנתקלת בהתנגדות כוללת גם בדיקות מעבדה כימית, פתולוגיה, גנטיקה מולקולרית ועוד פרוצדורות "אשר לא ידעו אבותינו". הדיוטות, פוליטיקאים - ואפילו רופאים מהזן השמרני - מתקשים להסתגל לעלויות הגבוהות של פרוצדורות שאינן טיפול מרפא. בנימוקים אמוציונאליים אפשר לשכנע בנחיצות של השתלת לב יקרה, או בחובה המוסרית לספק לחולה סופני קוקטייל תרופות שובר קופות, אבל קשה להסביר מדוע השקעה של מיליון דולר בסורק MRI תחזיר את עצמה לקופה הציבורית.
טוב מראה עיניים מתחושות בטן
הטכנולוגיה, מטבעה, לא מדברת בשפה אמוציונאלית ולכן רוב האנשים "לא מתחברים" להסברים טכניים. והניכור הזה מגיע לשיאו כאשר מדברים על "הי-טק", מושג שההדיוטות משייכים לעשיית כסף קל מהמצאות מיותרות. כמובן שהגדרת ה-Hi-Tech ברפואה היא נזילה - בעבר הרחוק גם מדידת לחץ דם נחשבה לטכנולוגית עילית - אבל אנו נשתמש בקריטריון פשוט יחסית. מכשיר רפואי נחשב ל-Hi-Tech אם משובצת (Embedded) בו מערכת דיגיטלית נשלטת תוכנה. המחשב המשובץ בציוד יכול להיות מוצר מדף או מנוע עיבוד ייעודי לסוג מסוים של חישובים, ואמצעי ההמחשה לא חייב להיות ויזואלי ובוודאי שלא תלת-ממדי. אבל ציוד הדמיה דיאגנוסטי, מה שנקרא Medical Imaging, הוא המקובל ביותר, השימושי ביותר - והיקר ביותר בארסנל הרפואי.
סריקת CT של אברים נעים, כמו הלב, דורשת ציוד מיוחד, יקר מאוד (צילום: shutterstock)
הסיבה לכך פשוטה. סטודנטים לרפואה מבלים שעות אינספור בלימוד מתוך התבוננות. הם לומדים אנטומיה, תסמיני מחלות, אפילו פסיכולוגיה ממראה עיניים. "תמונה אחת טובה מאלף מילים" היא אמת שכל רופא מכיר באמיתותה משעות ארוכות של האזנה לחולים שלא מסוגלים לתאר את מה שעובר עליהם. יתר על כן, התמונה הרבה פעמים אומרת משהו שאין לו תחליף. כמו ניצני גידול סרטני שעדיין לא מורגש במישוש, עורק סתום במשקעי כולסטרול וסידן, או עצב לחוץ בין שתי חוליות בעמוד השדרה. בכל המקרים האלה התמונה הדיאגנוסטית מתקבל בעזרת ציוד הדמיה ייעודי, שנותן לרופא יכולת לראות את מה שאינו נגלה לעין בלתי מזוינת. ובשלושים השנים האחרונות הציוד הזה עובר טרנספורמציה מואצת לטכנולוגיות דיגיטליות.
המלחמה בסרטן מתחילה באבחון מוקדם
נשתמש ב-3 הדוגמאות הנ"ל להמחשת מעטפת הטכנולוגיות הרלוונטיות לדיאגנוזה רפואית מבוססת הדמייה:
• זיהוי מוקדם של גידולים סרטניים. ממוגרפיה, צילום רנטגן של השד במטרה לאתר גושים חשודים של רקמה סרטנית בגודל קטן ממה שאפשר לחוש במישוש, היא המוכרת ביותר בקטגוריה זו. לכן נשתמש בה לאיור התועלות, הסיכונים, הדילמות והפרקטיקה של מדיניות "סריקה מונעת". סרטן השד הוא מחלה קטלנית שפוגעת בכ-11 אחוז מאוכלוסית הנשים (1 מ-9), ושניתן למנוע את מרבית מקרי התמותה ממנה על ידי גילוי מוקדם. התהליך עצמו אינו נעים, בלשון המעטה, אבל כאשר הוא מבוצע היטב ניתן לזהות גופים חשודים בקוטר של מילימטרים ספורים, כלומר גושי סרטן שהמסה שלהם היא פחות מאלפית מהמסה שניתן לזהות במישוש ולחיצה. זיהוי מוקדם יכול להבטיח שהטיפול הרפואי (כירורגי ותרופתי, לפעמים בתוספת הקרנות) יקדים את השלב הקריטי של התפזרות גרורות מהשד לבלוטות הלימפה ומהן לשאר חלקי הגוף. לטיפול שמתחיל לפני התפזרות הגרורות יש סיכויי הצלחה של כמעט 100 אחוז.
הבעיה היחידה היא, שקרני הרנטגן בהן משתמשים לממוגרפיה הן "קרינה מיוננת", כלומר האנרגיה שלהן מספיקה כדי לחולל שינויים כימיים בחומר שסופג את הקרינה. החשש הוא שהשינוי יתחולל בקטע קריטי של ה-DNA בו מקודדת ההוראה הגנטית לא להתרבות ללא גבול. אם ההוראה הזאת מנוטרלת בשל הקרינה, התא יתחיל להתחלק ללא מעצורים וכל צאצאיו יירשו את התכונה "הסרטנית" הזאת. בשורה התחתונה, הדילמה הרפואית היא: האם לסרוק באופן שיטתי את כל האוכלוסייה (נשים מעל גיל מסוים, ההמלצה נעה בין 40 ל-50) במטרה לזהות את האחוז הקטן של נשים בהן החל תהליך סרטני - ואגב כך לחשוף את השאר הנשים למנת קרינה מיותרת, שעלולה לגרום להתחלת סרטן בעצמה.
סטטיסטיקה של חיים ומוות
דוגמה מספרית תמקד את הדיון (המספרים בהמשך הם להמחשה בלבד ואינם מייצגים במדויק את הנתונים הרפואיים הידועים). נניח שבסריקה כללית של אוכלוסית הנשים יתגלה "מיקרו-גוש" סרטני בשד של אחת ממאה. טיפול רפואי מיידי ואגרסיבי יסלק את הסכנה ללא סיבוכים וההחלמה תהיה מהירה ושלמה. מצד שני, כנגד כל אישה שהקדימה תרופה למחלה 99 נשים בריאות נחשפו למנת קרינה מיותרת, שתגרום לעשירית האחוז מהן לפתח ניצני סרטן. כלומר, על כל עשר נשים שהפיקו תועלת מהסריקה תמצא אחת שנפגעה ונכנסה לסכנת חיים שלא בטובתה. ברור לנו, שמאזן כזה ניתן בכלל לעלות על הדעת רק משום שאנו עוסקים בסטטיסטיקה ואי אפשר להצביע מראש על זו שתשלם את מחיר התועלת לאחרות.
אבל יש עוד אספקט לדילמה, כלכלי. כדי לזהות את זו שחייה יינצלו הודות לסריקה, צריך להשקיע את עלויות הסריקה של 1000 נשים. ולמרות שהבדיקה אינה יקרה במיוחד, אלף בדיקות מסתכמות בכסף גדול. יתכן וכדאי יותר להשקיע את הכסף בטיפולים מתקדמים לנשים שכבר זוהו כחולות סרטן, למשל על ידי הוספת תרופות יקרות לסל, או רכישת מכונות הקרנה משוכללות (מאיצים לינאריים). האם ההחלטה צריכה ליפול בגופים פוליטיים, שאמורים לייצג את הערכים המוסריים של כלל הציבור, או על ידי אליטה של בעלי מקצוע המיומנים בקבלת החלטות רציונליות בסיטואציות של חיים ומוות?
הדרך להתיר את הסבך הזה היא על ידי הורדת עלויות הסריקה, בשני הממדים. בממד הרפואי, להקטין את הסיכונים על ידי הקטנת מנת הקרינה בתהליך הצילום, ובממד הכלכלי, לחסוך חומרים מתכלים (פילם), זמן רופא מומחה ותקורת הליכים אדמיניסטרטיביים. ממוגרפיה דיגיטלית עונה לשתי הדרישות האלה. בממוגרפיה דיגיטלית מחליפים את הפילם בחיישן "מצב מוצק", שפועל בצורה דומה (אך שונה בפרטים) מה-CCD במצלמה דיגיטלית. התמונה המתקבלת היא קובץ של ערכים מספריים, אותו אפשר לעבד ספרתית כדי לשפר ניגודיות וחדות, ולשדר ברשת תקשורת בתוך בית החולים - או לצד השני של כדור הארץ. ההשקעה הראשונית במערכת ממוגרפיה דיגיטלית היא גבוהה יותר, אבל לאורך זמן החסכון המצטבר בעלויות שוטפות מכריע את הכף.
אולטרה-סאונד, הסונאר הרפואי
אולטרה-סאונד הם גלי קול בעלי תדירות גבוהה מאוד (האוזן האנושית מפסיקה לשמוע כאשר התדר עולה על כ-16,000 הרץ). למעט התדר הגבוה הם לא שונים מגלי קול רגילים - מהירות ההתפשטות שלהם תלויה בצפיפות של המדיום והם מוחזרים בחלקם (הדים) מכל ממשק בין חומרים בעלי צפיפות שונה. "הראש" של מכשיר אולטרה-סאונד הוא סורק שמסוגל לכוון אלומה צרה של גלים בכיוון רצוי ולקלוט את ההדים המוחזרים מהרקמות באותו כיוון. המשדר/מקלט של גלי אולטרה-סאונד מוחזק בדרך כלל בידי הרופא, שמכוון את האלומה באופן כללי לאזור הנבדק, והתקן הסריקה מזיז את האלומה כדי לכסות את השטח המעניין. הסריקה נעשית בפולסים, בקצב של כמה אלפים לשנייה, ובין פולס לפולס הסורק עובר ממצב של שידור לקליטה כדי לשמוע את ההדים. הזמן שחלף בין הפולס להד נמדד והוא משמש לבניית מדד העומק של התמונה. מאחר וגלי הקול מתפזרים בגוף והאלומה מתרחבת, יש צורך לקרב ככל האפשר את ראש הסריקה לאזור הנבדק כדי להשיג אבחנה גבוהה. חסרון נוסף של אולטרה-סאונד הוא חוסר היכולת של הגלים לעבור בחללי אוויר. היתרון הגדול הוא, כמובן, שאין כאן קרינה אלקטרומגנטית בכלל ולמיטב ידיעתנו הגלים לא גורמים כל נזק לשום רקמה אורגנית.
כאשר גלי הקול מוחזרים ממדיום נע, כמו דם, התדר הנקלט שונה במקצת מהתדר המשודר. תופעה זו, המוכרת בשם "אפקט דופלר", משמשת גם את המשטרה למדידת מהירות באמצעות "ראדאר". הזזת התדר היא קנה מידה מדויק למהירות ובאמצעותה אפשר לזהות את ההבדל בין נוזל שנע לכיוון הסורק מנוזל סטטי או כזה שנע בכיוון ההפוך - ואפשר אפילו ליצור "מפת זרימה" בה רואים (בצבעים סינטטיים שהמחשב מייצר) את התפלגות המהירויות בתוך הזרם. במקום בו העורק הוצר זרם הדם נעשה מהיר יותר וזאת אפשר לראות בתמונת אולטרה-סאונד דופלר. תיאורטית אפשר היה לפתח "סריקת מנע" המבוססת על אולטרה-סאונד דופלר, משום שהמכשירים לא נורא יקרים וההליך אינו כרוך בסיכונים, אבל נכון להיום זה לא מעשי. הדמיית אולטרה-סאונד היא עדיין בגדר מעשה "אומנות" שאיכותו נקבעת בידי הרופא - ולא תהליך סטנדרטי המתאים ליישום המוני, "תעשייתי".
לפנייה לכתב/ת 
