המהפכה הדיגיטלית ברפואה - חלק שני
לרדת ללב העניין ולבחון את שורש הכאב. אמצעי הדימות הרפואי החדישים, ובמיוחד אלה שרלוונטיים למחלות לב ולהבחנה בין רקמות "רכות" כמו גידולים סרטניים וסחוסים קרועים. כתבה שנייה בסדרה
הדוגמה השנייה שלנו היא מתחום מחלות כלי הדם והלב, שרובן נגרמות ממשקעים שומניים-סידניים בעורקים. תחזוקה תקינה של מחזור הדם, נראית פשוטה כעבודה שגרתית של שרברב. אלא שזו אחת המערכות המעטות בגוף שהטבע לא תיכננה להיות Fail Safe, "אל-כשל".
המהפכה הטכנולוגית ברפואה - חלק ראשון
לב העניין
סתימת עורק אחת יכולה להרוג תוך דקות, ללא התראה מוקדמת, לפעמים ללא סימנים מוקדמים מעוררי דאגה. ובמקרים רבים אחרים, הנכות שנגרמה גרועה ממוות.
• זיהוי סתימות בכלי דם, במיוחד בעורקי הלב: מחלות כלי הדם והסיבוכים הנגרמים בגינן הן גורמי המוות המובילים בחברה המודרנית, לפני סרטן ושאר מריעין בישין. בשנים האחרונות למדו הרופאים איך לטפל בחולים אלה במשטר "קיומי", כחולים כרוניים, אך הבעיה היא, שבמקרים רבים הסימן הראשון למחלה הוא גם האחרון. כרעם ביום בהיר, אדם שחשב כי הוא בריא לכל דבר מוכרע על ידי "התקפת לב" פתאומית, או משותק ב"שבץ מוחי" ללא התרעה מוקדמת. ברוב המקרים, טיפול מונע היה יכול לשנות דרמטית את התמונה הרפואית, מסיכוי 50-50 לכמעט 100 אחוזי מניעת מוות. אבל מי יכול לחזות רעם ביום בהיר? תיאור זה נשמע כמו נוסחה משכנעת למבצע סריקה מקיף, של כל האנשים בקבוצות הסיכון המוכרות, אך מתברר שאין מכשיר מתאים לכך. בניגוד לזיהוי גושים חשודים בממוגרפיה, אין תהליך הדמייה פשוט ויעיל כדי לסרוק את כל מערכת כלי הדם וזיהוי החולים נעשה היום רק לאחר שהופיעו סימפטומים מדאיגים, כמו לחץ דם גבוה, כאבים בחזה וחוסר סדירות בפעולת הלב.
רופא מבצע בדיקת אולטרה סאונד (צילום: shutterstock)
הדיסציפלינה של הדמיית כלי דם נקראת אנג'יוגרפיה והיא נחלקת למספר תחומי התמחות כמספר המערכות השונות שניזונות ממחזור הדם. ביניהן בולטת מערכת כלי הדם שמזינה את שריר הלב עצמו, שנקראת "הכלילית" או הקרדיולוגית, המוקד הרגיש של "התקפות לב". הלב, מלבד היותו המשאבה המרכזית שאחראית על מחזור הדם בגוף, הוא גם צרכן ראשי של דם, שלא מסוגל לחיות ללא אספקה רצופה של חמצן. מבחינה אנטומית הלב הוא מכונה פשוטה יחסית, חבילה לא גדולה של שרירים, היוצרים ארבעה חללים קטנים (שני "חדרים" ושני "עליות"). מאחר והלב הוא השריר הגדול היחיד שלא מפסיק לעבוד מרגע הלידה עד בוא המוות, הוא זקוק לאספקה רצופה של אנרגיה וחמצן טרי. הפרעה לזרם הדם שמזין את שרירי הלב גורמת תוך דקות לתופעה המוכרת כ"התקפת לב", שתוצאותיה היא מוות של חלק או כל שרירי הלב. המוות של האורגניזם כולו (אם לא מוגשת עזרה מיידית), נובע מהפסקת מחזור הדם כתוצאה משיתוק שריר הלב.
צנתור לב: כמו שרברבות, רק נקי
לא קל לראות בצילום רנטגן סתימה של עורק בלב, והסיבות רבות. מאחר ומדובר ברקמות "רכות" בלבד, ללא עצמות, והניגודיות בין הדם לצינור שמקיף אותו היא מזערית. צריך להזריק לדם "חומר ניגוד", למעשה יוד, שיאפשר לראות את ההבדל. הלב גם נמצא בתנועה מתמדת, כך שצילום רגיל יוצא מטושטש ויש צורך בטכנולוגיה "דינמית", כדי ליצר קליפ וידאו של הלב. וכמובן, שצריך לסנכרן את הזרקת חומר הניגוד עם הפעלת מצלמת הוידאו כדי לראות איך החומר עובר בעורקים הרלוונטיים לפני שהוא מתפזר בכל הגוף. לשם כך מחדירים צינור גמיש מהעורק הראשי בירך ומנווטים אותו בעדינות עד לאחד העורקים הראשיים של הלב, תהליך שנקרא צינתור, פרוצדורה "חודרנית" שאינה חפה מסיכונים. דרך הצינור מזרימים את חומר הניגוד בעוד שפופרת הרנטגן פולטת פולסים קצרצרים של X-Ray בקצב 30-50 פעמים לשנייה. התקן אלקטרוני גדול, יקר ועדין, שנקרא "מגבר תמונה" (Image Intensifier), קולט את הפולסים ויוצר סרט וידאו קצרצר - מספר לא גדול של פעימות לב מספיק כדי לראות איפה הסתימה.
ההמשך תלוי בהחלטת הרופא המצנתר, האם יש צורך להרחיב את הקטע הצר באמצעות ניפוח "בלון" (גם הוא מוחדר דרך הצינור)? האם יש צורך לתקוע למקום הזה "תומכן" (Stent) כדי למנוע קריסה של דפנות העורק אחרי פריצת הסתימה? האם צריך להתקין מסננת שתמנע מגושים קטנים שהשתחררו מדופן העורק מלהגיע לראש ולסתום את אחד העורקים הראשיים שמזינים את המוח? ויש גם טיפולים רדיקליים יותר, כמו ניקוב הסתימה באמצעות לייזר (האור מועבר דרך סיב אופטי המושחל לצינור) או ניתוח מעקפים (החלפת קטע מהעורק בקטע אחר, שנלקח מהרגל). בכל מקרה, מדובר בתהליך מורכב ויקר, שנעשה בעבודת צוות בתנאים של חדר ניתוח, ושאחריו החולה מאושפז למשך מספר ימים.
טכנולוגיה דיגיטלית נכנסת לתמונה בהחלפת ה-Image Intensifier בחיישן "לוח שטוח" (Flat Panel Detector), ומצלמת וידיאו HD במקום טלוויזיה אנלוגית. כך מכפילים פי 4-10 את אבחנת התמונה וכך אפשר לראות טוב יותר את הסתימה. בכל מקרה ההדמיה לבדה לא מספקת נתונים דינמיים על זרם הדם ואת אלה אפשר למדוד רק באמצעות החדרת חיישנים מיניאטוריים דרך הצינור. הדמיה לא פולשנית של הזרם בעורקים גדולים יחסית אפשרית במכונת אולטרה-סאונד עם פונקצית "דופלר", פרוצדורה שבמקרים מסוימים יכולה להיות תחליף לצינתור, אבל זו אינה מעשית לזיהוי סתימות בענפים הדקים של עץ העורקים.
כאבי גב: מחלת האדם היושב
כאבי גב לא הורגים, אבל הם גורמים לסבל רב למאות מיליוני אנשים, ולנזקים במיליארדים רבים בשל העדרויות מעבודה. מבחר הטיפולים לבחירת הרופא אינו גדול והמעט שיש מתחלק בין אלה שלא מועילים לאלה שכרוכים בסיכון ממשי. הדמיה יכולה לפעמים לזהות את המקרים המעטים בהם טיפול פולשני יביא יותר תועלת מנזק.
• כאבי גב, פריצות דיסק וחוליות מפוררות. כאבי "גב תחתון" הם המחיר השכיח ביותר שאנו משלמים בגין אורח החיים "הישבני" של האדם המודרני. מתאר הקשת של החוליות בין החזה לאגן נועד לשכך את הזעזועים המועברים מהרגליים כלפי מעלה בזמן הליכה או ריצה. הוא בהחלט מיותר בזמן ישיבה, דבר המתבטא בחלוקת לחצים מעוותת על דיסקיות הסחוס שמפרידות בין החוליות ואמורות לספוג את הזעזועים המועברים מהרגלים הפוגעות בקרקע. בזמן ישיבה הקשת נוטה להתיישר (הגב מתעגל אחורה), במיוחד אם שרירי הגב למדו להתעצל ולא להחזיק את הכתפיים מתוחות לאחור (כפי שנדרש כדי לעמוד ולייצב את מרכז הכובד בתנועה). התוצאה של לחץ "אלכסוני" על הדיסקיות היא שחיקה בצד הנלחץ, שהופכת לקרע במקרים רבים. הסחוס הקרוע נדחוף החוצה ממקומו בין החוליות תוך כדי לחיצה על העצבים שיוצאים מעמוד השדרה. והעצבים, כידוע, נועדו להעביר תחושת כאב כאשר לוחצים אותם.
מאחר והסחוס יודע להתחדש מעצמו, בתנאים הנכונים החלק השחוק או הקרוע יתמלא מחדש בחומר גמיש והכאב יעבור תוך חודשיים שלושה. במקרים אחרים יש צורך לסלק את קרעי הסחוס הישן על מנת להפיג את הכאב - וזאת אפשר לעשות באמצעות ניתוח זעיר, דרך נקב מינימלי בעור מעל מקום פריצת הדיסק. בכל מקרה, הטיפול יקבע רק אחרי הדמיה דקדקנית של האזור והניתוח יונחה על פי התמונות. האמצעי המקובל להדמייה "אורתופדית" הוא סורק CT (קיצור של Computerized Tomography), שמייצר תמונת "חתך" באזור המבוקש. סורק CT משתמש בקרני רנטגן כדי להבחין בין עצמות, סחוסים, עצבים, שרירים ורקמות אחרות. בניגוד לצילום X-Ray רגיל, שיוצר תמונת "צל" של האברים הפנימיים, הטומוגרף יודע לבצע הפרדה מרחבית על ידי עיבוד המידע המתקבל מזוויות צפייה שונות סביב הגוף. ב-CT התהליך הטומוגרפי מבוצע בצורה ספרתית, על ידי מחשב חזק המשובץ בתחנת העבודה, וניתן לצרף את המידע ממספר "חתכים" סמוכים כדי לשחזר אזור שלם בשלושה ממדים. סורקים חדישים מסוגלים לייצר מעל מאה תמונות חתך בשנייה אחת ולשחזר את כל אזור "הגב התחתון" באבחנה טובה מרבע מילימטר. באמצעות תוכנה יכול הרופא לנקות את התמונות מ"רעשים" (פרטים אנטומיים שאינם רלוונטיים לבדיקה) ואז לראות על המסך רק את החלקים המעניינים אותו מכל כיוון, כל אחד לחוד או כקבוצה מרחבית, ולבצע מדידות גיאומטריות שינחו אותו בניתוח.
MRI: לראות את מפת המים של הגוף
הבעיה העיקרית בדיאגנוזה של כאבי גב היא הקשר הלא ברור בין מה שרואים בהדמיה לבין מה שמרגיש החולה. הרבה פעמים ההדמיה ב-CT מצביעה על מקומות פגועים, לכאורה, שאינם מציקים כלל לחולה ואינם זקוקים לטיפול ומצד שני, לפעמים לא רואים בתמונות מה כן כואב ולמה. יש רופאים שמנסים לפתור את הבעיה על ידי שימוש בטכנולוגיה היקרה והחדישה ביותר, MRI, משום שזו טובה יותר מ-X-Ray בהפרדה בין סוגי רקמות רכות.
סורק MRI (צילום: shutterstock)
האותיות MRI הם ראשי התיבות של Magnetic Resonance Imaging ובעברית "הדמיית תהודה מגנטית". הטכנולוגיה מבוססת על כך שגרעין של מימן (פרוטון) הוא מעין מגנט זעיר שניתן להשפיע על כיוונו באמצעות שדה מגנטי חיצוני. החלק העיקרי בסורק MRI הוא אלקטרומגנט ענק, סליל חוטים מוליכי חשמל בקוטר מעל 2 מטר ובאורך 3 מטר בערך, שבמרכזו ממקמים את החולה כך שכולו טובל בשדה מגנטי חזק מאוד - פי אלף ויותר מהשדה הטבעי של כדור הארץ. השדה נוצר על ידי זרם חשמלי עצום העובר בסליל, העשוי מחומר "על מוליך". סגסוגות מסוימות הופכות ל"על מוליכות", כלומר מאבדות לחלוטין את התנגדותן למעבר זרם חשמלי, בטמפרטורות קרובות לאפס המוחלט. בסורק MRI אופייני הקירור נעשה באמצעות הליום נוזלי, שהטמפרטורה שלו כ-270 מעלות צלזיוס מתחת לאפס בסולם צלזיוס! סליל על-מוליך שיצרנו בו זרם חשמלי ישמר את הזרם ללא כל פחת במשך שנים, ויכול לקיים את השדה המגנטי החזק בלי השקעה שוטפת של אנרגיה.
באמצעות השדה המגנטי החזק אנו גורמים לגרעיני המימן בגוף להגיב בצורה מאוד ספציפית לפולסים של קרינת מיקרוגל. בדחף המומנט המגנטי השדה "מסדר" את הגרעינים בכיוון אחד ומדרג את האנרגיה שלהם כך, שרק אלה התופסים מקום ספציפי במרחב יגיבו בתהודה לפולס המשודר על ידי מתנד RF דומה לזה שמותקן בתנור מיקרוגל. באמצעות מנגנון הסריקה אפשר להזיז את אזור התהודה ב-3 ממדים וכך לקבל הד אלקטרומגנטי מנקודות שונות בגוף. עוצמת ההד מעידה על צפיפות המימן באותה נקודה, שבאופן מעשי מלמדת אותנו על הכמות היחסית של מים באותה רקמה. סריקת MRI נמשכת די הרבה זמן, משום שצריך לשלוח פולס ולחכות להד בצורה סדרתית עבור כל קו בתמונה. חתך נוצר ממאות קווים מקבילים במישור אחד ודימוי נפחי דורש מספר גדול של חתכים סמוכים. מאחר והמכשיר יקר כל-כך (בגלל המגנט), הוצאות ההפעלה השוטפות גבוהות מאוד (מחיר ההליום), ותפוקת החולים נמוכה, העלויות הכלכליות של MRI בהכרח גבוהות פי כמה משל הטכנולוגיות האחרות.
אבל יש ל-MRI גם יתרונות בולטים. ראשון בהם הוא היכולת להבחין בקלות בין רקמה בריאה לרקמה סרטנית, על פי כמות המים שכל סוג מכיל. רקמה סרטנית, המתרבה במהירות, מכילה הרבה יותר מים - כמו רקמה של תינוק - בהשוואה לשרירים ועצבים. עצמות וגושי שומן שאינם מכילים מים הם "שקופים" ל-MRI ואינם מפריעים לדיאגנוזה. בסריקה של חוליות הגב התחתון, ה-MRI יציג רק את הסחוס, העצבים והשרירים מסביב לעמוד השדרה, בלי הפרעות מחוליות עצמן. סריקת MRI גם לא כוללת קרינה "מיוננת" ולכן היא נחשבת לבטוחה יותר מ-CT. אך, כאמור, המחיר גבוה מאוד ולכן משתמשים ב-MRI במשורה, כאשר היתרונות הרפואיים מגמדים את החשבון הכלכלי.
לפנייה לכתב/ת 
