שתף קטע נבחר
הכי מטוקבקות
    זירת הקניות
    איזו קופת חולים ספגה הכי הרבה תלונות ב-2006?
    מבוטחי קופת חולים מאוחדת ולאומית הגישו ב-2006 את כמות הקבילות הרבה ביותר באופן יחסי. מבוטחי מכבי, לעומת זאת, היו כנראה הכי מרוצים והגישו את מספר התלונות הנמוך מבין ארבע הקופות. עיקר התלונות נסבו על סירוב הקופות להעניק תרופות או טיפולים מחוץ לסל התרופות
    קופות החולים מאוחדת ולאומית ספגו את כמות התלונות הרבה ביותר ממבוטחים בקופות השונות בשנת 2006. כך עולה מדו"ח נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות, ד"ר קרני רובין, שמתפרסם היום (ג'). המספר הגדול ביותר של קבילות שנמצאו מוצדקות הוגש נגד מאוחדת (1.78 קבילות לעשרת אלפים מבוטחים), אחריה כללית (1.46), לאומית (1.44) ומכבי (0.82). 

     

    מהדו"ח עולה כי 469 מבוטחים במאוחדת ו-412 מבוטחי לאומית התלוננו בשנה החולפת במשרד הבריאות על פעילות הקופה (6.4 תלונות ל-10,000 מבוטחים). אחריהן ניצבת קופת החולים הגדולה במדינה, שירותי בריאות כללית, ש-2,203 ממבוטחיה התלוננו על טיב השירות שהם מקבלים (5.3 תלונות ל-10,000 מבוטחים). במקום האחרון נמצאת מכבי עם 502 תלונות (3.2 תלונות ל-10,000 מבוטחים).

     

    תלונות נוספות הוגשו נגד הביטוח הלאומי, משרד הבריאות, ובתי החולים. בסך הכל טיפלה הנציבה ב-4,523 תלונות במהלך השנה החולפת.


    התפלגות הקבילות נגד מוסדות בריאות ב-2006

    התפלגות הקבילות נגד מוסדות הבריאות ב-2006
    סל השרותים טיפול מנהלי חברות בקופ"ח התנהגות איכות טיפול מקצועי שירותי בריאות נוספים הצעות חוק ורשויות אחרות
    כללית 1,578 446 1 38 46 94 0
    מכבי 361 80 0 5 21 35 0
    לאומית 340 36 1 7 10 18 0
    מאוחדת 382 36 0 13 12 26 0
    משרד הבריאות 130 12 0 2 5 0 2
    ביטוח לאומי 33 2 104 2 0 0 16
    בתי חולים 26 20 0 22 58 1 0
    אחר 394 23 5 13 20 4 43
    סך הכל 3,244 655 111 102 172 178 61

     

    עיקר התלונות (3,244) נגעו לסירוב של קופות החולים להעניק תרופות או טיפולים בנימוק שאינם כלולים בסל התרופות. הנציבה מצאה חמישית מכלל הקבילות כמוצדקות, בכחמישית עד רבע מהמקרים מצאה הנציבה כי לא ניתן להיענות

    נגד איזו קופת חולים הוגשו יותר תלונות ביחס לכמות המבוטחים?
    קופת החולים סך הכל קבילות ב-2006 כמות הקבילות ביחס ל-10,000 מבוטחים
    לאומית 412 6.4
    מאוחדת 469 6.4
    כללית 2,203 5.3
    מכבי 502 3.2

    לבקשת החולה ובכרבע מהמקרים מצאה כי הקבילה אינה מוצדקת. בכעשירית מהמקרים הקבילה לא היתה בסמכות הנציבה.

     

    בשנת 2006 בלטו שני נושאים מרכזיים שבהם טיפלה הנציבה: הקריטריונים לביצוע בדיקת MRI שד והקריטריונים להשתלת מוח עצם לסוגיו. בשני הנושאים הוקמו ועדות בדיקה מטעם משרד הבריאות שייקבעו קריטריונים ברורים יותר מאלו בסל התרופות. עמדת הנציבה היא כי כל עוד לא נקבעו קריטריונים כאלו על קופות החולים לתת את השירות כאשר יש לכך הצדקה רפואית.

     

    תוך עשר שנים - מספר הקבילות גדל פי שלושה

    נציבות קבילות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוקמה לפני עשור שנים במטרה להגן על זכויות המבוטחים ולטפל בתלונות נגד קופות החולים. עיקר הנושאים בהם טיפלה הנציבה נוגעים למתן שירותים וטיפולים במסגרת סל התרופות ובמסגרת שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) וכן בנושאים הקשורים לחברות בקופות והמעבר בין קופה לקופה.

     

    מאז הוקמה, גדל מספר הקבילות המוגשות אליה פי שלושה ויותר. בשנת 1997 הוגשו 1,328 קבילות וב-2006 הוגשו 4,523 קבילות, כאשר בשנים 2003 עד 2005, שבהן כמעט ולא גדל סל התרופות, נרשמה העלייה הגדולה ביותר במספר הקבילות שהוגשו.


    פיקוח על בתי החולים הממשלתיים                           (צילום: מאיר פרטוש)

     

    ד"ר קרני רובין, שפורשת מתפקידה לאחר עשור של פעילות, מותחת בדוח ביקורת על הנהלת משרד הבריאות ומתריעה כי יש להקצות תקציב נפרד לעבודת הנציבות כדי שתוכל לפעול כגורם אובייקטיבי ומשוחרר מלחצים ותוכל לפקח ולבקר את משרד הבריאות ובתי החולים הממשלתיים כנותני שירותים.

     

    בין המהלכים שיזמה הנציבה בעקבות תלונות הציבור ניתן לציין את הגדלת מספר הפעמים בהן ניתן לעבור מקופה לקופה מפעמיים בשנה לארבע פעמים ואת הגמשת התנאים לביטוח בריאות עבור תושבים חוזרים.

     

    בנוסף, ממליצה הנציבה מדי שנה לועדת סל התרופות על רשימת תרופות שיש להכלילן בסל או להרחיב את ההתוויות עבורן לאור תלונות הציבור. במהלך השנים נכנסו לסל מספר תרופות שעליהן המליצה, אך ד"ר רובין מתריעה על הצורך בעדכון קבוע לתקציב סל התרופות: "מצב העניינים הקיים פוגע קשות ברמת הרפואה הציבורית, פוגע בבריאות הכלל ובמיוחד בשכבות החלשות. דבר זה אסור לו שימשך".

     

    "ראשיתו של מדרון חלקלק לעבר קריסה"

    ד"ר רובין ניסתה גם לפעול לביטול ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות לחולים כרוניים קשישים ולאוכלוסיות חלשות במיוחד, עד כה ללא הצלחה. "קבוצות מבוטחים אלו הלינו פעם אחר פעם על הוצאות גבוהות במיוחד עבור רכישת תרופות ועל כך שהם נאלצים לוותר על תרופות שהומלצו להם על ידי הרופא . זהו מצב בלתי נסבל וראשיתו של מדרון חלקלק לעבר קריסת מערכת הבריאות הציבורית".


    מי שנפגע הן השכבות החלשות                              (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

     

    השנה הופעל לראשונה תיקון המרחיב את סמכויות הנציבה ומאפשר לה לכפות את החלטותיה על קופות החולים. עד כה, אם הנציבה מצאה שהקבילה מוצדקת אך קופת החולים סירבה לכבד את ההחלטה, המבוטח נאלץ היה לפנות לבית הדין לעבודה על מנת להוציא את ההחלטה לפועל, הליך שמעטים מהחולים מימשו. בעקבות התיקון, אם קופת החולים מסרבת לתת את השירות למבוטח, יכול המשנה למנכ"ל משרד הבריאות לגבות את הכסף עבור השירות מהביטוח הלאומי, מתוך התקציב שמיועד לקופה.

     

    כך, חולה בן 76 מחיפה שסבל מגידול גרורתי קיבל השנה סכום של 60 אלף שקל לרכישת תרופה שקופת חולים כללית סירבה לתת לו. הנציבה מצאה כי אי מתן הטיפול באינהלציה יהווה גזר דין מוות עבורו. הקופה סירבה לקבל את ההחלטה והכסף הועבר למבוטח מהביטוח הלאומי.

     

    הנציבה ציינה כי לולא תיקון החקיקה כ-90 מבוטחים שקבילותיהם נמצאו השנה מוצדקות היו נאלצים לפנות לבית הדין לעבודה, על מנת לממש את החלטת הנציבה. 

     

    לאחרונה אישרה ועדת הבריאות של הכנסת עוד מספר תיקונים המגבירים את יעילות עבודת הנציבה. כך למשל, קוצר משך הזמן שבו קופות החולים יכולות להחליט האם ברצונן לערער על קבילת הנציבה בבית המשפט מ-21 יום לימים אחדים. זאת בעקבות מקרה שבו חולה, שהנציבה מצאה כי הוא זכאי לעבור השתלת מח עצם המתין להחלטת הקופה ונפטר ביום ה-21, בטרם קיבל את הטיפול.   

     

     

     תגובה חדשה
    הצג:
    אזהרה:
    פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
    עיקר התלונות על טיפולים מחוץ לסל הבריאות
    צילום: ויז'ואל/פוטוס
    שלום דוקטור
    מחשבוני בריאות
    פורומים רפואיים
    מומלצים