איזו קופת חולים ספגה הכי הרבה תלונות ב-2006?

עיקר התלונות (3,244) נגעו לסירוב של קופות החולים להעניק תרופות או טיפולים בנימוק שאינם כלולים בסל התרופות. הנציבה מצאה חמישית מכלל הקבילות כמוצדקות, בכחמישית עד רבע מהמקרים מצאה הנציבה כי לא ניתן להיענות

לבקשת החולה ובכרבע מהמקרים מצאה כי הקבילה אינה מוצדקת. בכעשירית מהמקרים הקבילה לא היתה בסמכות הנציבה.

בשנת 2006 בלטו שני נושאים מרכזיים שבהם טיפלה הנציבה: הקריטריונים לביצוע בדיקת MRI שד והקריטריונים להשתלת מוח עצם לסוגיו. בשני הנושאים הוקמו ועדות בדיקה מטעם משרד הבריאות שייקבעו קריטריונים ברורים יותר מאלו בסל התרופות. עמדת הנציבה היא כי כל עוד לא נקבעו קריטריונים כאלו על קופות החולים לתת את השירות כאשר יש לכך הצדקה רפואית.

תוך עשר שנים - מספר הקבילות גדל פי שלושה

מאז הוקמה, גדל מספר הקבילות המוגשות אליה פי שלושה ויותר. בשנת 1997 הוגשו 1,328 קבילות וב-2006 הוגשו 4,523 קבילות, כאשר בשנים 2003 עד 2005, שבהן כמעט ולא גדל סל התרופות, נרשמה העלייה הגדולה ביותר במספר הקבילות שהוגשו.

ד"ר קרני רובין, שפורשת מתפקידה לאחר עשור של פעילות, מותחת בדוח ביקורת על הנהלת משרד הבריאות ומתריעה כי יש להקצות תקציב נפרד לעבודת הנציבות כדי שתוכל לפעול כגורם אובייקטיבי ומשוחרר מלחצים ותוכל לפקח ולבקר את משרד הבריאות ובתי החולים הממשלתיים כנותני שירותים.

בין המהלכים שיזמה הנציבה בעקבות תלונות הציבור ניתן לציין את הגדלת מספר הפעמים בהן ניתן לעבור מקופה לקופה מפעמיים בשנה לארבע פעמים ואת הגמשת התנאים לביטוח בריאות עבור תושבים חוזרים.

"ראשיתו של מדרון חלקלק לעבר קריסה"

ד"ר רובין ניסתה גם לפעול לביטול ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות לחולים כרוניים קשישים ולאוכלוסיות חלשות במיוחד, עד כה ללא הצלחה. "קבוצות מבוטחים אלו הלינו פעם אחר פעם על הוצאות גבוהות במיוחד עבור רכישת תרופות ועל כך שהם נאלצים לוותר על תרופות שהומלצו להם על ידי הרופא . זהו מצב בלתי נסבל וראשיתו של מדרון חלקלק לעבר קריסת מערכת הבריאות הציבורית".

השנה הופעל לראשונה תיקון המרחיב את סמכויות הנציבה ומאפשר לה לכפות את החלטותיה על קופות החולים. עד כה, אם הנציבה מצאה שהקבילה מוצדקת אך קופת החולים סירבה לכבד את ההחלטה, המבוטח נאלץ היה לפנות לבית הדין לעבודה על מנת להוציא את ההחלטה לפועל, הליך שמעטים מהחולים מימשו. בעקבות התיקון, אם קופת החולים מסרבת לתת את השירות למבוטח, יכול המשנה למנכ"ל משרד הבריאות לגבות את הכסף עבור השירות מהביטוח הלאומי, מתוך התקציב שמיועד לקופה.

כך, חולה בן 76 מחיפה שסבל מגידול גרורתי קיבל השנה סכום של 60 אלף שקל לרכישת תרופה שקופת חולים כללית סירבה לתת לו. הנציבה מצאה כי אי מתן הטיפול באינהלציה יהווה גזר דין מוות עבורו. הקופה סירבה לקבל את ההחלטה והכסף הועבר למבוטח מהביטוח הלאומי.

לאחרונה אישרה ועדת הבריאות של הכנסת עוד מספר תיקונים המגבירים את יעילות עבודת הנציבה. כך למשל, קוצר משך הזמן שבו קופות החולים יכולות להחליט האם ברצונן לערער על קבילת הנציבה בבית המשפט מ-21 יום לימים אחדים. זאת בעקבות מקרה שבו חולה, שהנציבה מצאה כי הוא זכאי לעבור השתלת מח עצם המתין להחלטת הקופה ונפטר ביום ה-21, בטרם קיבל את הטיפול.   

• רוצים להתלונן בעניין בריאותי? הכנסו לאתר של נציבת קבילות הציבור