שתף קטע נבחר

התינוק שמת: מתמחה הזריק חומר לצינור הלא נכון

עכשיו מתברר: מותו של עבד בן החמישה חודשים ב"סורוקה", כפי שנחשף אתמול ב-ynet, נגרם עקב טעות אנוש. מתחקיר ראשוני שפרטיו הגיעו לכתבת ynet מסתבר שרופא מתמחה התבלבל והזריק את החומר הרעיל לצינור שהוביל לווריד של הפעוט במקום לצינור שהוביל אל הקיבה. אם הפעוט טוענת: "ביקשתי שלא יכניסו לו בריום לווריד אבל לא הקשיבו לי"

מספר שעות לאחר האירוע ב"סורוקה", במהלכו מת תינוק  בן חמישה חודשים, נחשפים הפרטים שהובילו לטרגדיה: מתחקיר ראשוני, שפרטיו הגיעו לידי ynet מתברר כי מדובר בטעות אנוש של רופא מתמחה, שהזריק בריום, חומר ניגוד רעיל, שאמור להינתן דרך הפה לפני ביצוע בדיקת רנטגן, לווריד של התינוק במקום לקיבה.

 

לגופו של התינוק היו מחוברים מספר צינורות והמתמחה, כך מתברר, סבר שאחד מהם הוא צינור הזנה לקיבה, שנועד לסייע לתינוק שסבל מבעיות בספיגת המזון.

המתמחה הזריק את החומר הרעיל לאותו צינור, אלא שזה היה הצינור שהיה מחובר לווריד ולא לקיבה. בשלב הזה הראה התינוק סימני מצוקה ומותו נקבע כשעה מאוחר יותר.

  

התינוק, עבד אלרחמן אבו באדר, סבל ממחלה גנטית קשה, שממנה נפטר אחד מאחיו ושני אחים אחרים אובחנו כחולים בה. אתמול (ד') אמור היה עבד לעבור צילום רנטגן, מה שהצריך בליעה של חומר ההדמיה בריום לצורך כך.

 

הרופא שביצע את הבדיקה, מתמחה בתחום הדימות, עבד תחת השגחת רופא בכיר ממנו והיה אמור להזריק את חומר הניגוד מסוג בריום לצינור הזנה. "לגופו של התינוק היו מחוברים מספר צינורות", סיפר ל-ynet גורם המעורה בפרטי המקרה, "המתמחה חשב שהתינוק מקבל הזנה מצינור לקיבה. ישנם ילדים שסובלים מחוסר תזונה קיצוני ומוזנים לקיבה, אבל התינוק הזה היה מוזן לווריד. הרופא המתמחה, במטרה לוודא שהוא מזריק לקיבה, פעל לפי הנוהל וניסה לשאוב מתוך הצינור. אם יוצא דם, סימן שמדובר בווריד. מכיוון שלא יצא דם הוא הניח שמדובר בצינור שמגיע לקיבה והזריק את החומר", סיפר הגורם.

 

מיד לאחר ההזרקה סבל התינוק מקריסת מערכות. הגורם ציין כי טיפות אחדות של בריום הצליחו לגרום לנזק בלתי הפיך. "הוזרקה כמות קטנה מאד של החומר, אפילו לא כל החומר. המתמחה גם ניסה לשאוב אותו בחזרה כשהבין מה קרה".

 

בבית החולים "סורוקה" מינו ועדת בדיקה פנימית לבדיקת המקרה. פרטי המקרה דווחו גם למשרד הבריאות, שצפוי למנות ועדת בדיקה נוספת מטעמו. המתמחה ממשיך בינתים בעבודתו, ובבית החולים ציינו כי מדובר ב"מקרה מצער וטרגי".

 

האם: ביקשתי שלא יזריקו לווריד ולא הקשיבו לי

אמו של עבד, שהייתה עמו במהלך הבדיקה, טוענת בפני ynet שהחומר הוזרק לבנה דרך הווריד. "ביקשתי שלא יכניסו לו את הבריום דרך הווריד", סיפרה האם,

"מפני שהוא מקבל אוכל דרכו, אבל לא הקשיבו לי ונתנו לו את הזריקה. עבד נתן צעקה אחת ולאחר מכן מת". צוות טיפול נמרץ ילדים נזעק למקום והחל בביצוע פעולות החייאה. כעבור 70 דקות קבעו בסורוקה את מותו.

 

בריום הוא חומר המשמש להדמיה של מערכת העיכול. החומר נראה דרך קרני הרנטגן, ולאחר שתייתו ניתן לצפות במעבר שלו במערכת העיכול וכך להבחין בשינויים, חסימות, עיוותים או קרעים. השימוש בבריום ניתן בשתייה בלבד. החומר אינו סטרילי, והחדרתו דרך הווריד היא קטלנית ועלולה לגרום לפגיעות קשות כמו תגובה אלרגית קשה לחומר הגורמת להלם אנפילקטי. במצב כזה מתרחשת נפילת לחץ דם, התנפחות הגפיים והפנים, בצקת בלוע עד כדי חנק קוצר נשימה ומוות בתוך דקות.

 

תגובת בית החולים סורוקה למקרה: "אנו משתתפים בצערה העמוק של המשפחה. מדובר בתינוק בן 5 חודשים שנולד עם מחלה כרונית קשה ובמשפחה שחלק מילדיה סבלו מבעיה דומה. תינוקת אחת במשפחה נפטרה מסיבוכי מחלה זו. התינוק הועבר לבדיקת רנטגן שחייבה הזרקת חומר ניגודי במסגרת אבחון המחלה הבסיסית. עם הזרקת החומר הניגודי קרסו באופן פתאומי מערכות גופו. לאחר ניסיונות החייאה ממושכים, נפטר לצערנו התינוק".


פורסם לראשונה 06/05/2009 23:38

 

המידע הראשוני הגיע במייל האדום. בהכנת הידיעה השתתפו אילנה קוריאל וד"ר איתי גל
 תגובה חדשה
הצג:
אזהרה:
פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
כשעה לאחר מתן הזריקה הקטלנית נקבע מותו של עבד בן החמישה חודשים
ד"ר רק שאלה
מחשבוני בריאות
פורומים רפואיים
מומלצים