שתף קטע נבחר
הכי מטוקבקות

    דו"ח: מחדלי הדסה גרמו למות היולדת גלית סעדה

    ועדת משרד הבריאות, שחקרה את מותה של ד"ר גלית סעדה-אופיר אחרי לידת התאומים, מצאה כשלים חמורים בתפקוד הצוות הרפואי בביה"ח הדסה עין כרם. בעלה, אופיר: "אני קורא את הדו"ח ואומר לעצמי - פשוט לא היה לה שום סיכוי לחיות"

    מותה הטרגי של ד"ר גלית סעדה-אופיר ז"ל זמן קצר לאחר שילדה תאומים בריאים זיעזע את המדינה. אישה שהגיעה לניתוח קיסרי שגרתי, אבל לא שורדת כדי לחזור הביתה ולגדל את שלושת ילדיה. 10 חודשים אחרי מתברר כי כשלים ומחדלים חמורים בתפקוד הצוות הרפואי בבית-החולים הדסה עין-כרם היו בין הגורמים שהביאו, בסופו של דבר, למותה. 

     

     

    ד"ר סעדה-אופיר ז"ל, שהייתה בת ‭,37‬ נפטרה בהדסה עין כרם 16 שעות לאחר שילדה תאומים בריאים בניתוח קיסרי. סיבת המוות הייתה דימום מסיבי בחלל הבטן, ככל הנראה כתוצאה מקרע בדופן הרחם. משרד הבריאות התקשה למצוא רופאים שיסכימו לשבת בוועדה שתחקור את מותה, אך בסופו של דבר עמד בראש הוועדה הגינקולוג הבכיר פרופ' אליעזר שלו. ממצאי החקירה נחשפים כאן לראשונה ומגלים שורת מחדלים קשים, הן ברמה האישית של אנשי הצוות הרפואי באותו לילה והן ברמה המערכתית. כל אלה גרמו לכך שהדימום שממנו סבלה היולדת, סיבוך מוכר אחרי ניתוח קיסרי, לא אובחן.

     

    סעדה-אופיר ז"ל התקבלה לניתוח קיסרי, ב‭10-‬ בדצמבר ‭.2008‬ יום קודם לכן נבדקה בבית-החולים, ומצבה היה תקין. היא נותחה על ידי המנתח ד"ר מוחמד אלחטיב ועוזר המנתח ד"ר ישראל אדוארדו. הליך הניתוח היה תקין. סמוך לשעה ‭16:00‬ חולצו מרחמה שני העוברים.

     

    הניתוח הסתיים בשעה ‭16:15‬ לערך, ושעתיים לאחר מכן שוחררה סעדה-אופיר ממחלקת התאוששות כשלחץ הדם והדופק שלה תקינים. בשעה ‭,18:30‬ כאשר התקבלה במחלקת יולדות, כבר החל לחץ הדם שלה לרדת.

     

    משעה ‭,19:00‬ לפי הדו"ח, החלה סעדה-אופיר להתלונן על כאבים קשים. לאחר כמה תלונות נוספות ניתנה לה תרופה משככת כאבים. בשעה ‭22:30‬ כבר עלה הדופק שלה ל‭126-‬ פעימות בדקה, ולחץ הדם שלה ירד עוד, מצב שעלול להעיד על הידרדרות מסוכנת במצב הפיזי ומחייב מעקב קפדני אחר מצבו של החולה. רק לקראת סיום משמרת הערב החליטו האחיות לקרוא לרופא, המתמחה ד"ר גדי רוזנטל, שהעיד כי גלית התלוננה בפניו על כאבי בטן, "ללא תלונות נוספות‭."‬ הוא הורה לבצע ספירת דם ולקרוא לתורן הבכיר, ד"ר תומר פיינברג. בתוצאות ספירת הדם הופיעו כמה ערכים שיכולים להעיד על אפשרות לדימום פנימי. בשעה ‭23:44‬ תיעד המתמחה ד"ר גדי רוזנטל את הבדיקה וכתב: "מתלוננת על כאבים, בעיקר התכווצויות‭...‬ תקבל זריקת וולטרן‭."‬


    רופאים לא מומחים, צוות קטן מדי. גלית סעדה-אופיר עם בנה (צילום: גדי קבלו)

     

    שורה של כשלים מצד הצוות הרפואי

    בעדותו הסביר המתמחה הבכיר ד"ר פיינברג את הטיפול המצומצם בכך שהיולדת אמרה שאינה סובלת מקוצר נשימה וכי לא חשד שהיא חיוורת, אולי בגלל "צבע עורה הכהה‭."‬ פרט לזריקה לשיכוך כאבים לא קיבלה היולדת טיפול עד לשעה ‭,2:30‬ אז קיבלה עוד כדור נגד כאבים. כעבור שעה נשלחה אחות להשגיח על מצבה של היולדת, והיא

     ביקשה  לקרוא לרופא. ד"ר רוזנטל, המתמחה התורן, היה בניתוח, והיא לא השאירה לו הודעה. היא קיבלה עוד כדור נגד כאבים, והיא נרדמה, לפי עדות האחיות, בשעה ‭.4:00‬ תרדמה שממנה לא קמה.

     

    לשאלת הוועדה השיבה האחות האחראית כי בחרה שלא להתקשר שוב לרופא כי "היה לה חבל להעיר את גלית, שלא ישנה כל הלילה‭."‬ בשעה ‭8:00‬ התגלתה ד"ר סעדה-אופיר במיטתה כשהיא ללא רוח חיים.

     

    הוועדה מצאה שורה של כשלים בפעילות המחלקה והצוות הרפואי שהופקד על שלומם של החולים באותו לילה. במשמרת הלילה במחלקת יולדות מוצבת אחות אחת שאחראית על ‭24-20‬ נשים, ועל המערך הגינקולוגי כולו הופקדו שני רופאים בלבד: ד"ר גדי רוזנטל, מתמחה שזו הייתה לו התורנות הראשונה במיילדות, ותורן בכיר, ד"ר תומר פיינברג.

     

    הנחיות משרד הבריאות קובעות כי בכל מקרה של ניתוח קיסרי חייב להיות רופא מומחה במיילדות ובגינקולוגיה. שני הרופאים שניתחו את גלית אינם מומחים, ולכן הניתוח נערך שלא על פי הנחיות המשרד.

     

    הוועדה מציינת כי ברבע לחצות, עת ביקר ד"ר פיינברג את גלית, היה עליו לשלול אפשרויות נוספות, בהן דימום. "העובדה כי ד"ר פיינברג לא דרש שייערכו בדיקות נוספות ולא וידא שיעדכנו אותו במצבה של ד"ר סעדה-אופיר הינה בעייתית‭,"‬ כותבים חברי הוועדה. מעדותה של האחות האחראית במשמרת הלילה, טליה רגב-רבינוביץ‭,'‬ עולה כי ד"ר סעדה-אופיר סבלה מכאבים ונדרשה למשככי כאבים מעבר למקובל אחרי ניתוח קיסרי. הוועדה קובעת כי האחות לא התעלמה מתלונות היולדת ונראה כי אף דאגה לשלומה, אולם כשלה בהבנת המצב הרפואי שלה ולא הייתה ערה למשמעות לחץ הדם הנמוך והדופק הגבוה כסימנים אפשריים למצב ירוד. נוסף על כך קובעת הוועדה כי צוות המערך המיילדותי לקה בחסר בעת האירוע, וכי מספר האחיות במערך היה מתחת לתקן שקובע כי חייבים להיות שני אנשי צוות בכל משמרת בכל מחלקה. בעת האירוע נכחו שני תורנים בלבד שאחראים על כל חדר המיון המיילדותי, כולל חדרי הלידה וארבע מחלקות האשפוז.

     

    דוברת הדסה, יעל בושם-לוי, מסרה בתגובה כי "בית החולים משתתף בצער המשפחה על מותה של גלית. הדו"ח נמצא במשרד הבריאות, אנו מחכים להחלטת המשרד בעניינו ונפעל בהתאם‭." ‬

     

    בעלה של גלית: "פשוט הרגו לי אותה"

    "כשקראתי אתמול לראשונה את הדו"ח, התמונות חזרו אלי. הם פשוט הרגו אותה. אני קורא את הדו"ח ואומר לעצמי: 'לגלית לא היה סיכוי לחיות‭,"'‬ כך אמר אתמול משה, בעלה של גלית סעדה-אופיר ז"ל, שזה 10 חודשים מגדל את שלושת ילדיהם הקטנים לבד.

     

    "במקום לטפל בדימום האכילו אותה במשככי כאבים. אני כבר לא יודע על מי לכעוס. על בית-חולים הדסה, על הרופא הבכיר שלא הגיע לבדוק אותה, על האחות שלא הייתה מספיק ערנית. על אלוהים שלקח לי את האמא של הילדים שלי. אתה קורא את הדו"ח ולא מאמין שזה קורה בבית-חולים מכובד, גדול, שיש לו שם. זה פשוט ביזיון‭,"‬ הוא אומר.


    "פשוט בזיון" משה עם התאומים אלמוג ואוהד (צילום: גדי קבלו)

     

    מאז הטרגדיה משמש משה אבא ואמא לילדים – זוהר בן השנתיים ושבעה חודשים ואוהד ואלמוג, התאומים בני 10 החודשים. "זוהר קורא לי אבא ואמא, והכי עצוב זה שהוא כמעט לא שואל איפה אמא‭."‬

     

    עו"ד דורי כספי, ממשרד עו"ד כספיסרור, בא כוח משפחתה של גלית, מסר אתמול בשם המשפחה כי "דו"ח ועדת הבדיקה מעלה תמונה מדאיגה וחמורה של התנהלות מערכתית ומקצועית בבית-החולים הדסה עין-כרם. מדהים להיווכח שמבין שני הרופאים היחידים, שניהם מתמחים, שהיו מופקדים באותו לילה על המערך המיילדותי והגינקולוגי כולו, והאחות היחידה שהייתה מופקדת על מחלקת היולדות הנדונה – לאחד מהרופאים הייתה זו התורנות הראשונה במיילדות, ולאחות הייתה זו התורנות הראשונה כאחראית משמרת לילה.

     

    "בנוסף, מצבת כוח האדם, שאמורה לתת מענה הולם ואיכותי למערך גינקולוגי ומיילדותי שלם, מופעלת בשילוב מסוכן של תת-תקינה, מבחינת מספרם המועט של הרופאים והאחיות, ובהיעדר מיומנות וניסיון מקצועי מספיק אצל המוצבים לתפקיד.

     

    "הוועדה קובעת כשל טיפולי שמתבטא בחוסר הבנת מצבה החמור של גלית ז"ל, הן על ידי האחות, והן על ידי הרופאים אשר לא טרחו לבצע ולו בדיקה אחת להבנת הסיבות להידרדרות במצבה של גלית.

      

    חמישה ימים לאחר מות אשתו, משה אופיר מדבר על הכאב (דצמבר, 2008)

     

     "מעל לכל משה אופיר להביע את אכזבתו העמוקה ואת תחושותיו הקשות מכך שעד היום לא מצאו לנכון מנהלי בית-החולים ומנהל אגף נשים ויולדות להודיע כי הם מכירים באחריות בית-החולים למותה של גלית ז"ל ולהביע את התנצלותם על הכשלים הטיפוליים אשר הביאו למותה. זוהי תעודת עניות לבית-החולים ולמנהליו‭." ‬

     

    ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "דו"ח הועדה התקבל במשרד הבריאות ולאחר התייעצות משפטית הועבר לבית החולים ולבא כוחה של המשפחה. נציב קבילות הצבור מקיים בדיקות נוספות ובהמשך יגובשו מסקנות סופיות".

     

     

     

    שרית רוזנבלום ודני אדינו אבבה
    לפנייה לכתב/ת
     תגובה חדשה
    הצג:
    אזהרה:
    פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
    גלית אופיר-סעדה עם הבן זוהר
    צילום: גדי קבלו
    ד"ר רק שאלה
    מחשבוני בריאות
    פורומים רפואיים
    מומלצים