המפקח על הביטוח - רפיסות בשירות הטייקונים

אם בעבר קשה היה להשתחרר מהתחושה שכנסת ישראל מעוניינת להעשיר את טייקוני הביטוח על גבן של האזרח, לאחרונה הפך החשד למציאות. קחו למשל את הכתבה המתארת את התנהלות חברות הביטוח מול קופות החולים, אשר התפרסמה כאן לפני מספר ימים. כתבה בה מתברר כי אזרח הנדרש לפינוי ממקום תאונה, חייב לאמץ חשיבה יצירתית, כדי שיקבל בחזרה את כספו כנדרש. ובעיקר שימו לב להתנהלותו הרופסת של המפקח על הביטוח.

• ותודה למפקח: נפצעתם בתאונה? הזמינו נט"ן
  

מה שהיה, לא יהיה

הנה מספר דברים ידועים: מבוטחי קופות החולים זכאים רק לטיפולים הכלולים בסל הבריאות. סל מצומצם, לפיו מבוטח קופת חולים זכאי להחזר עבור פינוי באמבולנס של מד"א לאחר תאונה, רק אם הפינוי הסתיים באשפוז.

אלא שנפגעי תאונות דרכים אינם מוגבלים בסל הבריאות. הם זכאים לכל הטיפולים הנדרשים, ללא כל מגבלה. זכאות זו אגב, אינה ניתנת בחינם, ואיש לא זכה בסל טיפולים מורחב מההפקר. כל בעל רכב משלם לחברות הביטוח במיטב כספו עבור - בין היתר - הטיפול, כשהוא רוכש ביטוח חובה כנדרש בחוק.

במילים אחרות, אנו משלמים לחברות הביטוח כסף, ולא מעט, כדי שבשעת צרה יפנו אותנו מזירת תאונה בכל דרך שהיא. אמבולנס רגיל, נט"ן אם יש צורך, או אפילו באמצעות מסוק. שימו לב, גם אם בסופו של יום יוחלט כי המשך הטיפול אינו דורש אשפוז.

אולם בתחילת שנה זו, במסגרת חוק שנקרא בציניות "חוק ההתייעלות הכלכלית", יצר בית המחוקקים אנדרלמוסיה לא קטנה, המאפשרת לתאגידי הביטוח לקבל מאתנו כסף עבור סל בריאות רחב, ככל הדרוש להצלתנו מפגעי תאונות דרכים, ובפועל לתת לנו סל בריאות מצומצם.

מילים גבוהות, פרשנות יצירתית

אותו חוק פותח במילים גבוהות. מטרתו "לאפשר למשק הישראלי להתמודד עם השפעות המשבר הכלכלי-העולמי, להביא לצמיחת המשק ולצמצם פערים כלכליים- חברתיים". בפועל, לפחות בתחום נפגעי תאונות הדרכים, הוא העשיר את תאגידי הביטוח על חשבונם של נפגעי תאונות. הדוגמה שהובאה בכתבה, של התחמקות ממימון אמבולנס, מקוממת אך היא רק קצה קרחון הבעיה. קיימים טיפולים רבים שנפגעי תאונות הדרכים זכאים להם בחוק, אולם הם יקבלו אותם רק בהתערבות בית המשפט.

ונבהיר את הדברים: לפי המצב המשפטי הקודם, חברות הביטוח היו חייבות לממן את כל הטיפולים הרפואיים שאנו זכאים להם כנפגעי תאונות דרכים. אלה שבסל הבריאות, ואלה שמחוץ לסל. חוק ההתייעלות הכלכלית שינה מצב פשוט זה, תוך פיצול האחריות למימון: טיפולים הכלולים בסל הבריאות ימומנו מה-1.1 השנה ואילך, על-ידי קופות החולים, תמורת נתח מהפרמיות שאנו משלמים לחברות הביטוח. אותם טיפולים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות, ימשיכו להיות ממומנים על-ידי חברות הביטוח.

אולם מה קורה אם קופות החולים וחברות הביטוח לא מסתדרות ביניהן? לכך אין בחוק תשובה. כספי הפרמיות שלנו נשארים בידי חברות הביטוח, והאזרח נופל בין הכיסאות. עליו לממן את הטיפולים שבמחלוקת מכיסו, עד שיזדקן בין כתלי בית המשפט בציפייה לפסיקה באשר לאחריות הגוף האמור לממן.

המפקח מעדיף אי בהירות

זהו מצב בלתי נסבל. כל שנדרש מהמפקח על הביטוח הוא להוציא הוראה ברורה לחברות הביטוח: אם קופות החולים מסרבות לממן טיפול מסוים, ואתן סבורות שהטיפול הוא בתוך סל הבריאות, שלמו את עלות הטיפול והגישו תביעה להחזר נגד קופות החולים. המבוטח הרי שילם לכן את כל הפרמיות.

אלא שלמרבה הצער, המפקח אינו מעוניין להתעמת עם חברות הביטוח. הוא מעדיף את אי הבהירות, את עוגמת הנפש ואובדן הכסף של האזרח הקטןף, ובלבד שלא יאלץ להתעמת עם טייקוני חברות הביטוח המאיימים. לא בפעם הראשונה אגב, וסביר להניח שלא האחרונה.

הכותב הוא עורך דין, המתמחה בדיני ביטוח ונזיקין