שיבא: נכנסה לניתוח קיסרי - ויצאה עם כוויות

סיבת הטעות: המנתח רחץ מחדש את אזור ניתוח

המקרה אירע באוגוסט 2008 בבית החולים שיבא, כאשר יולדת בת 37 בשבוע ה-40 להריונה הגיעה לניתוח קיסרי מתוכנן. בטנה חוטאה בחומר חיטוי אלכוהולי

(כלורוהקסדין). באותו הזמן הונחו לצידי גופה סדינים שספגו את עודפי חומר החיטוי. בנוסף נרחץ וחוטא אזור איבר המין, כאשר באותו הזמן הונח ניילון מתחת לעכוזה כדי לקלוט את החומר האלכוהולי. הניילון הוצא גם הוא לפני הניתוח.

לפני תחילת הניתוח ביקש המנתח לרחוץ מחדש את אזור הניתוח מתוך "משנה זהירות", כפי שמציין הדו"ח. לאחר שהרופאים החלו להשתמש במכשיר הדיאתרמיה - סכין חשמלית המשמשת לביצוע הניתוח, "הצוות שם לב להופעת עשן באזור הירכיים. פרצה מהומה, הסדינים הוסרו ותמיסת סליין (תמיסה ובה מלחים) נשפכה על היולדת בנסיון לכבות את השריפה. השריפה אחזה בסדינים מתחת לעכוז היולדת ובגרביים, שכיסו את רגליה".

עוד סוכם כי "מאחר והמעורבים שיתפו פעולה באופן מלא בבירור האירוע, עוד בשלב התחקיר הפנימי בשיבא, נציב הקבילות ציין כי אין לנקוט בהליכים נוספים כנגדם וניתן להסתפק בהעברת דו"ח הועדה לתיקם האישי".  

לאחר פרסום הכתבה, יצרה עורכת הדין של האישה קשר עם ynet, בטענה כי זו "הזדעזעה לקבל את מסקנות הוועדה דרך פרסום ב-ynet. לא יעלה על הדעת כי משרד הבריאות יקיים ועדת חקירה "במחשכים"...". לטענת עורכת הדין, כמו היולדת "סבלה וסובלת, בין היתר, מנכויות קשות, לרבות כוויות עמוקות ומפושטות בדרגה 2,3 בעקבות האירוע הקשה בו נשרפה פשוטו כמשמעו בחדר הניתוח, היא אושפזה בבית החולים שיבא 39 יום, במהלכם נאלצה ,בין היתר, לעבור השתלות עור, כשהיא סבלה וסובלת מכוויות נרחבות, מפושטות ועמוקות ביותר, והיא חבושה בחליפת לחץ 23 שעות ביממה".

משיבא נמסר בתגובה: "נסיבות המקרה המצער דווחו מיידית ובשקיפות מלאה

למשרד הבריאות. הנהלת בית החולים עדכנה את המטופלת ובני משפחתה בכל פרטי האירוע, והעניקה למטופלת טיפול אופטימלי עד להחלמתה. הלקחים מהמקרה הופקו והוטמעו ונערך רענון נהלים בקרב כל הצוותים הרלוונטים". 

אין זה המקרה הראשון שבו נכווה חולה במהלך ניתוח. בעבר נחשף מקרה שבו חולה בת 40 נכוותה בדרגה שתיים ושלוש במהלך ניתוח לניקוז מורסה בבטנה. היא מתה כעבור מספר ימים מזיהום בפצע הניתוח, שלא היה קשור ישירות לאירוע השריפה. במקרה אחר שאירע באסף הרופא נכוותה אישה שעברה ביופסיה, כאשר ניצוץ מסכין הדיאתרמיה פגע בחומר חיטוי שנותר על גופה, נכוותה וסובלת מנכות פייזת ונפשית.