למה קופ"ח מסתירה זכאות סיעוד לקשישים?
מאחורי האותיות הקטנות ובתוך דיווחים יבשים ולא מפורטים: מבוגרים מממנים מכיסם את הוצאות הטיפול הסיעודי מחד, ולשלם פרמיות לביטוח שאינם נהנים מפירותיו מאידך. עו"ד מאירה זוהר דורשת לשים לזה סוף
פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:
- בית משפט: חברת AIG ביזתה את כבוד האדם
- תאונת עבודה? מלחמת הכבאי בביטוח לאומי
- למה שאגלה לגרושתי כמה שווה החברה שלי?
- מלחמה במזרח: קרב משווקי האוכל האסיאתי
חברת הביטוח הסכימה שאכן מדובר באישה סיעודית, אך על אף זאת הכירה בזכאותה רק ממועד הבדיקה וסירבה לשלם לה את הכספים שמגיעים לה רטרואקטיבית. בצר לה, פנתה הקשישה למשרדי לייצוג משפטי, ובפני בית המשפט הוצגו ההערכות התפקודיות מטעם הביטוח הלאומי, שאישרו את היות הקשישה סיעודית ומוגבלת על פי הקריטריונים המחמירים. נשמעה בעניין גם עדות המטפל הסיעודי שמלווה את הקשישה למעלה מחמש שנים.
חברת הביטוח נאלצה לפנות להליך גישור מול הקשישה, שבתומו שולמו לה מלוא התגמולים לתקופה רטרואקטיבית בסכום של כ-130 אלף שקל, ללא קשר לזכאותה להמשך קבלת התקבול הסיעודי עד לתום התקופה המוגדרת בפוליסות מסוג זה (כחמש שנים).
ביטוח משלים או ביטוח גורע?
רוב הקשישים מחזיקים בביטוח סיעודי דרך קופת החולים שאליה הם משתייכים, במסגרת הביטוח המשלים, וחלקם משלמים פרמיות עוד משנות ה-90 של המאה הקודמת,
מבלי לדעת באילו תנאים הם זכאים לכספי הביטוח.
קופות החולים לא טורחות ליידע את המבוטחים בזכויותיהם, על אף שמצבם הסיעודי אושר על ידי הרופאים. כל שעליהן לעשות הוא לשלוח למבוטח מכתב ובו מידע פונקציונלי, אך הן נותנות לחברות הביטוח להרוויח מההפקר: הקשישים ממשיכים לשלם עבור הביטוח הסיעודי ומפסידים זכויות בשווי של 5,000-3,500 שקל בחודש, ולפעמים גם יותר, תלוי בדרגת הסיעוד וגיל ההצטרפות לביטוח ולקופת החולים.
כך ממשיכים הקשישים לממן מכיסם את הוצאות הטיפול הסיעודי מחד, ולשלם פרמיות לביטוח שאינם נהנים מפירותיו מאידך.
"שיטת מצליח" מכה סופית
קשישים המחליטים לפנות לקופת החולים או לחברת הביטוח בדרישה למימוש זכויותיהם, עלולים למצוא עצמם נדחים בגסות ובתירוצים שונים ומשונים. חברות הביטוח אמנם מאפשרות למבוטחים להגיע אל ועדות הערר, אך פעמים רבות מדובר בועדות "כיסוי" המספקות "כדור הרגעה": ועדות הערר אינן אובייקטיבית ורוב חבריהן, למעשה,
הם אנשי חברת הביטוח עצמה.
למרבה הצער, שיטת מצליח עובדת היטב מול קשישים חסרי ידע וכוח. תובענה משפטית מנומקת, שנתמכת באסמכתאות מהתיק הרפואי ומתיק הביטוח הלאומי, היא הצעד האפקטיבי ביותר כנגד התעמרות זו. עלות הייצוג המשפטי במקרים כאלה אינה גבוהה: שכר הטרחה משולם לעורך הדין, על פי רוב, בהתאם להצלחתו, וחלק הארי שלו ממומן על ידי חברת הביטוח, שנאלצת לשאת בלפחות 15% ממנו בתוספת מע"מ.
מה עוצר את קופות החולים ו/או חברות הביטוח מלשלוח מדי שנה מכתב ברור ומפורט לקשישים מעל גיל מסוים - נניח, 70 ומעלה - וליידע אותם בכל הפרטים הנחוצים? מה הביטוח מכסה? באילו תנאים הוא חל? מה התגמול החודשי לו הם זכאים? למכתב יהיה אפשר לצרף את טפסי התביעה המתאימים ולחסוך עגמת נפש וטרחה מיותרת לקשישים רבים.
לפיכך, אם יש לכם קרוב סיעודי, שתביעתו לביטוח סיעודי נדחתה, דרשו מחברת הביטוח את חוות דעתו של הרופא שבדק אותו מטעמה והעבירו את החומר, בצירוף התיק הרפואי והמסמכים מהביטוח הלאומי, לייעוץ משפטי מקצועי ולבחינת סיכויי התביעה. אל תוותרו על כספים שהחולה הסיעודי זכאי להם וששילם עבורם פרמיות ביטוח בסך עשרות אלפי שקלים.
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- עו"ד מאירה זוהר
עוסקת בתחום הביטוח הסיעודי
לפנייה לכתב/ת 
