זו רפורמה? הביטוח הסיעודי - שאלות ותשובות
למרות ההבטחות, השינויים בפוליסות הביטוח הסיעודי לא נושאים איתם בשורה חדשה ומעודדת במיוחד. אז מה בכל זאת השתנה? מדריך
לפי התקנות החדשות תחול פוליסת ביטוח סיעודי אחידה בכל קופות החולים, בהתאם לגיל הצטרפות הלקוח. על רקע זה מועברים חברי קופות החולים בעלי ביטוח סיעודי "לפוליסה החדשה". האם מדובר בבשורה של ממש? בשונה מתחומי חוק או משפט אחרים, ביטוח סיעודי נוגע לכולנו. כל אחד או אחת, בכל גיל, עלולים להזדקק לו: בשל זיקנה, פציעה, קשיים גופניים או מנטליים, הידרדרות מצב גופני, מחלות, אלצהיימר ועוד.
פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:
- עקב בגידה: גרוש יקבל חלק גדול יותר מהדירה
- האימהות נפרדו. שופטת: בנותיהן יישארו בקשר
- נפצעה כשחתכה תפוח. הפיצוי: 76 אלף שקל
- צ'רלטון תפוצה ע"י קיוסק שהקרין משחק יורו
מהם עיקרי הרפורמה? והאומנם מדובר בשינוי משמעותי? ובכן, למרות ההבטחות, בפועל אין שינוי ממשי. תוחלת החיים עלתה ואנחנו רוצים שיהיה יותר נעים להזדקן, אבל בינתיים לא כך זה נראה.
מקרה ביטוח עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה יוחרג גם הוא. עד עכשיו מכבי ומאוחדת לא החריגו מקרה סיעוד עקב תאונת עבודה (רק עקב תאונת דרכים) ובלאומית לא הייתה החרגה בכלל.
מהו מקרה הביטוח? מתי אוכל לבקש תגמולי ביטוח?
מקרה אחד מהנ"ל או שניהם יזכו את המבוטח בקבלת גמלת סיעוד מחברת הביטוח:
תשישות נפש: פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון, דמנציה, אלצהיימר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה.
מצב פיזי: חוסר יכולת לבצע שלוש פעולות לפחות מתוך שש הבאות יגדיר את המבוטח סיעודי: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה בסוגרים, וכן ניידות.
האם זכאי לגמלת סיעוד ימשיך לשלם פרמיה חודשית?
מבוטח הזכאי לקבלת תגמולי ביטוח לא ישלם פרמיה חודשית בכלל.
מהם החריגים לכיסוי הביטוחי?
המבוטח לא יהיה זכאי לקבל גמלת סיעוד במקרי ביטוח שאירעו עקב שירות צבאי או פעילות משטרתית; היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי; מקרים שאירעו עקב שימוש בסמים או התמכרות להם (למעט שימוש בהוראת רופא).
כמו כן לא תהיה זכאות במקרים שאירעו עקב מצב רפואי קודם (בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח); מקרים שאירעו לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח; מקרים שאירעו ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח, וכאמור מקרי ביטוח שאירעו עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה.
במה השתנו סכומי התגמולים?
עד גיל 49: לשיפוי מוסד סיעודי יקבל המבוטח 80% ועד תקרה של 10,000 שקל, לעומת 5,500 שקל על פיצוי סיעודי בבית.
בין גיל 50 ל-59: לשיפוי מוסד סיעודי יקבל המבוטח 80% ועד תקרה של 6,500 שקל, לעומת 4,500 שקל על פיצוי סיעודי בבית.
מגיל 60 ומעלה: לשיפוי מוסד סיעודי יקבל המבוטח 80% ועד תקרה של 4,500 שקל, לעומת 3,500 שקל על פיצוי סיעודי בבית.
עבור מבוטחים שהצטרפו עד גיל 64, התגמול גדל בכ-800 שקל לחודש. לגבי מבוטחים שהצטרפו מעל גיל 64, התגמול יגדל בכ-1,900-1,200 שקל לחודש (אך כאמור תקופת הזכאות ירדה ל-60 חודשים בלבד).
במכבי זהב עליה של 1,000-500 שקל למבוטח השוהה בבית. במוסד התגמול יקטן בכ-1,300 שקל. במכבי כסף, למצטרפים עד גיל 49 תהיה עלייה של כ-2,000-1,500 שקל לחודש. למצטרפים אחרי גיל 50, עלייה של 1,000-500 שקל בחודש.
מה משמעות "האחדת" הפוליסות השונות לפוליסה אחידה עבור כלל חברי קופות החולים?
תנאים אחידים בביטוח הסיעודי הקבוצתי לכל חברי קופות החולים, סכום תגמולים ותקופת תגמולים זהה.
מה בנוגע לילדים על הרצף האוטיסטי?
ילדים שיאובחנו על הרצף האוטיסטי קודם לגיל 3 לא יהיו זכאים לכל תגמול סיעודי. החריג למעשה מרוקן מתוכן יכולתם של הורים לילדים עם אוטיזם לקבל תגמולי ביטוח, שכן רוב האבחונים נעשים קודם לגיל 3.
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- עו"ד סיגל רייך-הלל
עוסקת בנזקי גוף, ביטוח וסיעוד
לפנייה לכתב/ת 
