המהפכה הדיגיטלית ברפואה - חלק שלישי

זה החלק השלישי בסדרת הכתבות "המהפכה הדיגיטלית ברפואה", שעוסק בתפקידם של המחשבים בניהול מאגרי תיקים רפואיים, ובמיוחד את אוסף התמונות הדיאגנוסטיות שאדם צובר במהלך חייו והן יכולות להביא תועלת רבה - אם הן רק יהיו זמינות לרופא הנכון, בזמן הנכון ובהקשר הנכון. מערכות אלה צריכות "ללכת בין הטיפות", בין הרצון להעמיד מקסימום מידע לרשות הרופא במינימום תקורות אדמיניסטרטיביות, לבין החובה החוקית לשמור על סודיות רפואית ולהגן על צנעת הפרט.

• לכתבה הראשונה בסדרה - המהפכה הטכנולוגית ברפואה
  
• לכתבה השנייה בסדרה - לב העניין ושורש הכאב
  

בנוסף לטכנולוגיות שתוארו לעיל, ארסנל כלי ההדמיה כולל אמצעים "אנלוגיים", כמו צילומי רנטגן מסורתיים, ואמצעים "רדיו-אקטיביים", כמו מצלמות גרעיניות וסורקי Positron Emission Tomography. אומנם אלה מאבדים בהדרגה את המקום המרכזי שהיה להם בעבר בתעשיית ההדמיה, אך זה לא אומר שמקומם בסל האשפה הטכנולוגית. גם הם משתלבים בסביבת הדיאגנוסטיקה העדכנית, כאשר ההתוויה הרפואית דורשת מבט שונה על האנטומיה. צילום גרעיני, למשל, הוא עדיין הדרך הטובה ביותר לבדוק תהליכים של בניית עצם או "בריחת סידן", ו-PET יכולה למפות את צריכת האנרגיה במוח גם כאשר טכנולוגית fMRI החדשה יותר אינה ישימה.

הדיגיטציה כמכשיר ניהולי

עם זאת, גם הפרוצדורות העתיקות ביותר, כמו צילומי חזה ושברים במכונת רנטגן פשוטה, עוברים דיגיטציה. הסיבות הן:

1. רצון לרכז את כל המידע הוויזואלי בתיק רפואי מאוחד, שנקרא PACS (ראשי תיבות של Picture Archiving & Communication System, מערכת אירכוב ותקשורת תמונות). לשם כך סורקים צילומי רנטגן ישנים, שנשמרו על פילם, והופכים אותם לקבצים דיגיטליים.

2. בפרוצדורות חדשות, רצון לחסוך בפילם. הפילם הרפואי,שמבוסס על שכבה עבה של אמולסיה של מלחת כסף (Silver Halides), הוא יקר מאוד - בעוד מחיר הדיסקים צולל ללא הרף.

החדירה של אמצעי הדמיה חדישים למערך הדיאגנוסטיקה הרפואית נתקלת בהתנגדות, בעיקר של פוליטיקאים החושבים רק על כסף. ההתנגדויות נמסות לאיטן, משום שהן מהבחינה הרפואית והן משיקולים כלכליים, עדיף להשקיע ב"עודף" טכנולוגי במקום בתוספת מיטות בבתי החולים. אם פרוצדורה של CT או MRI יכולה לחסוך יום אשפוז אחד, בממוצע, אזי ההשקעה יותר ממוצדקת כלכלית. ואם חסכנו לחולה כלשהו ניתוח מיותר ברור שהרופאים מילאו את חובתם המקצועית בצורה טובה יותר.

כלי הדם בראש, מנקודת השקפה של MRI (צילום: shutterstock)

לשחרר את הרפואה מכבלי השלטון

השיטה לשכנע רופאים שמרניים היא להניח להם לפרוש, אבל פוליטיקאים לעולם יהיו קצרי ראייה והמאבק בהם צריך להתמקד בשחרור המערכות הרפואיות מכבלי השלטון. זו, כמובן, שאלה פוליטית שהתשובה עליה מעוצבת על ידי תפיסת העולם של מקבלי ההחלטות - ולכן נמשוך את ידינו מהמשך הדיון במבנה המערכת הרפואית ונחזור לדיון בשאלות טכנולוגיות טהורות. מתברר שביישום הטכנולוגיות, המערכות הרפואיות בישראל דווקא מובילות בקנה מידה עולמי, כנראה משום שהן ירשו תשתית ריכוזית מפותחת ותרבות ארגונית חזקה מהימים שהמושג "קופת חולים" היה מהותי לתפיסת השייכות הישראלית. היום קופות החולים נעשו ארגוני שירות נטולי אידיאולוגיה, ועקרונות ניהול עסקי תפסו את מקום הסוציאליזם. אך המהפכה עמוקה יותר והמערכות בכללותן הפכו את פניהן, מהתמקדות בצוות נותני השירות לדגש על הלקוחות מקבלי השירות.

השינויים האלה, שלא במפתיע, דוחפים את ארגוני הרפואה הישראליים לשימוש מוגבר במערכות מידע וטכנולוגיות מתקדמות כדי לבצע את משימותיהם ביעילות מוגברת. למשל, יותר אבחונים נעשים תוך שימוש בדימות רפואי (Clinical Imaging) כדי לחסוך ימי אשפוז וניתוחים. לשם כך צריך לספק נגישות טובה יותר למידע רפואי היסטורי, לכל רופא בכל מקום וכל זמן, באמצעות הפצת תמונות רפואיות בתקשורת. וזאת כמובן מותנית בהקמה ותחזוקה שוטפת של ארכיב תמונות דיאגנוסטיות, הכולל מסד נתונים וויזואליים, מנוע חיפוש, שרת אינטרנט ומערכת ניהול הרשאות ואבטחת מידע. מערכת מידע זו נקראת PACS, ראשי תיבות של Picture Archiving & Communication System ובעברית "מערכת אירכוב ותקשורת תמונות".

חוק מור מפיק את החומרה הדרושה

מהתיאור בפרק הקודם, אודות שיטות ההדמיה העיקריות שמשרתות את הרפואה המודרנית, אפשר להבין את המרכזיות של ה-PACS בתהליכי העבודה הדיאגנוסטית. ואכן, פתרונות חלקיים ל-PACS החלו להופיע בסוף שנות ה-80 של המאה ה-20, אך הצלחתם הייתה מוגבלת משום הקושי לנהל כמויות ענק של מידע, באמינות, זריזות ומחיר הגיוני. תיק תמונות רפואיות אופייני נזקק לגיגה-בייטים של נפח אחסון לכל חולה. מערכת שמטפלת במאות אלפים חולים מתנפחת במהירות למאות טרה-בייטים של אחסון מקוון, ונזקקת לתשתית פס רחב מפותחת, שהייתה מעבר ליכולת הפיננסית של מוסדות הרפואה עד לפני שנים ספורות. הפתרון הגיע רק אחרי שהתפתחות החומרה במתווה "חוק מור" הביאה לכך שניתן היום לקבל ביצועים של מחשבי-על בסביבה סטנדרטית לחלוטין של ארכיטקטורות אינטל.

נעשה ונשמע בהטמעת טכנולוגיות חדשות

"החלום הרטוב" של מנהלני רפואה רבים הוא ארכיון אירכוב מרכזי לכל אזרחי המדינה (העולם, אם אפשר...) בו ירוכז כל המידע הרפואי הוויזואלי שנצבר במהלך חייהם, זמין לגישה מיידית דרך האינטרנט לכל מי שהחוק מתיר זאת. מערכת מרכזית, מטבעה, תהיה חסכונית יותר מאוסף פתרונות חלקיים, לא תואמים, שקשה לנווט ביניהם וקשה עוד יותר לנהל אותם. אבל באופן מסורתי מערכות הרפואה סולדות מריכוזיות-יתר ולכן קשה לקדם את הרעיון גם בארצות שמכל בחינה אחרת מתייצבות בראש הליגה של טכנולוגיה רפואית. הדברים אמורים במיוחד בארה"ב, שם הנשיא התקשה להעביר רפורמה הכרחית בביטוח הרפואי משום שהאזרח המצוי לא מוכן לסמוך על הממשלה בשום נושא חשוב באמת. דווקא בישראל, שידועה כשוק פתוח במיוחד לרעיונות חדשניים וחברה המגלה נכונות לספוג טכנולוגיות מהפכניות בנוסח "נעשה ונשמע", הדרך פתוחה יותר להקמת ארכיב תמונות רפואיות לאומי.

ארכיב תמונות רפואיות עולמי הוא נושא למחקר בינלאומי, הזוכה לתמיכה תקציבית של מוסדות הקהילה האירופית ומשתתפים בו גם מדעני IBM במרכז המו"פ בחיפה. בשלב הנוכחי נפרסות מערכות בקנה מידה אזורי בלבד, משום שהחוקרים רוצים ללמוד מהניסיון לפני שהם מקפיאים את הארכיטקטורה וכובלים את הטכנולוגיה ברשת של סטנדרטים מחייבים. בקנה המידה הזה, ההתקנה שהחלה במוסדות שירותי בריאות "כללית" נחשבת לגדולה ואפילו פורצת דרך. כדי להבין טוב יותר איך זה אמור לעבוד, יצאנו לפגוש את דר' ארנון מקורי, מנהל פרויקט PACS בשירותי בריאות כללית, ואת צוות המחלקה הרדיולוגית של בית החולים "מאיר" בכפר סבא, אחד מבתי החולים הראשונים בהם מיושמת הטכנולוגיה.

גאוות יחידה בשירותי בריאות כללית

דר' מקורי לא מצליח להסתיר את גאוות היחידה שמציפה אותו בכל פעם שמדובר במערכות המידע הרפואי של שירותי בריאות כללית. "כללית היא ארגון הבריאות השני בגודלו בעולם, ומבחינות מסוימות אנו המובילים ללא עוררין באספקת שירותים לאוכלוסיה גדולה ומגוונת. למעלה מ-3.8 מיליון מתושבי ישראל - יותר ממחצית האוכלוסיה - מבוטחים אצלנו ומקבלים שירותים מתשתית רפואית הכוללת 14 בתי חולים, יותר מ-1,300 מרפאות, כ-400 בתי מרקחת, 77 מרפאות שיניים, 46 מרכזי רפואה משלימה ו-8 מרפאות אסתטיקה. אני מפרט את המספרים האלה כדי להסביר את האתגר של ניהול ארכיב תמונות דיאגנוסטיות מרכזי. פתרון שיכול לשרת את הארגון שלנו הוא פתרון שיכול להיות מיושם בקנה מידה ארצי, לתמוך בארגוני הבריאות הגדולים ביותר ולספק מודל חיקוי לכל התעשייה".

זמינות של תמונות דיאגנוסטיות יכולה לקבוע חיים או מוות (צילום: shutterstock)

"מדובר בסדרי גודל מדהימים", אומר דר' ארנון מקורי. "כל פרוצדורת CT, למשל, מייצרת קובץ בנפח כולל של 2,000-500 מגה-בייט. אך בניגוד לאלבום תמונות משפחתי, האפשרות לכווץ תמונות דיאגנוזה רפואית מותנית בכך שבתהליך לא אובדים פרטים, אפילו לא הקטנים ביותר. סימן ראשון לסרטן יכול להיות נקודה שבעיניים לא מקצועיות לא תיתפס כ"מידע", כתם בשטח של פיקסלים ספורים קצת יותר בהיר או כהה מהרקע. אבל הרדיולוג/הרופא המאבחן יודע שההבדל בין רקמה בריאה לתאים סרטניים יכול להתבטא בשינוי זעיר בדרגת הכהות של הגוש החשוד. אסור לאבד פרטים כאלה, לא בזמן שעושים את האבחון הראשון ולא כאשר מאחזרים את התמונות מארכיב לצורך השוואה עם תמונות עדכניות."

מספרים עצומים דורשים פתרונות יצירתיים

"במערכת של שירותי בריאות צריכים לשמור On Line כל בדיקה לכל משך חיי המבוטח. אלה מספרים עצומים שדורשים פתרונות יצירתיים. כל שנה מביאה איתה גידול במספר הבדיקות שהרופאים מזמינים, גידול באבחנה ובנפח הקבצים שנוצרים בכל בדיקה, וגידול במספר הרופאים שרוצים לראות את תמונות המקור ולשפוט בעצמם מה היא אומרת. אנו הולכים לרפואה מבוססת טכנולוגיה, בה כל הרופאים מרגישים בנוח יותר מול תחנת העבודה הגרפית, שמאפשרת להציג תמונות דימות שיובאו מהארכיב הדיגיטלי באבחנה אולטרה-גבוהה "לפי דרישה", בלי לחכות יומיים שהפילם יגיע מהמרתף בבית חולים אחר. מערכות PACS עושות למידע הדימות הרפואי את מה שהאינטרנט למידע כללי: נגישות מיידית, On Demand, בלי צורך להתמחות בטכנולוגיות אזוטריות כדי לראות ולהבין מה קורה לחולה".

ובניגוד ליישומים קריטיים שמשרתים קבוצה סגורה של משתמשים, ברשת מקומית בקמפוס מאובטח היטב, הפתרון הרפואי נועד לשרת קהילה מבוזרת, פתוחה ועם זאת מחויבת לסטנדרטים גבוהים של הגנת הפרטיות ומניעת שימוש לרעה במידע על החולים. "כמו ה-Web, אנו צריכים לספק את השירות המלא בכל מקום בארץ, בפריפריה כמו במרכז, לרופא הכפרי כמו למנהל המחלקה בבית החולים האוניברסיטאי", אומר דר' מקורי. התלווינו לדר' מקורי בביקור בבית החולים מאיר בכפר סבא, מרכז רפואי חשוב לאוכלוסיית השרון, שהיה מהראשונים לעלות על הפלטפורמה של PACS. דר' גבריאל ברטל, מנהל המכון לרנטגן ודימות במרכז הרפואי מאיר לקח אותנו לסיור בממלכתו. "כל זרמי המידע מערוצי הדימות מתנקזים בסופו של דבר לארכיב דיגיטלי מרכזי, שמאפשר גישה מהירה לכל הצוות הרפואי בכל המחלקות", הוא אומר. "המערכת שלנו מאפשרת להתקין את תחנות העבודה בכל מקום בו הרופא יכול להזדקק למידע. הוא לא חייב להתבסס על דיאגנוזה שמספק לו הרדיולוג בצורה מילולית אלא ביכולתו להתרשם מהתמונות כפי שיצאו מהמכונה. יכולת זו מבוססת על רשת מקומית רחבת פס ותחנות עבודה לא יקרות, כאלה שמתבססות על מחשבי PC סטנדרטיים".

הפלטפורמה היחידה מהליבה עד השפה

"הנקודה הזאת, הצורך לבסס את הפתרון על מחשבים סטנדרטיים, לא יקרים ובלתי תלויים בחומרה קניינית, לא מקבלת בדרך כלל את תשומת הלב המגיעה לה", אומר יחיאל גפנר מנהל מערכות מידע ראשי של כללית. "כארגון המספק שירותים למיליוני לקוחות בפריסה ארצית ומחויב לשוויוניות ככל שהדבר אפשרי, אם אנו רוצים להגיע בפריסה הסופית לאלפי נקודות קצה, ברור שלא נוכל הסתמך על ציוד אקזוטי. הציוד חייב להיות סטנדרטי, זמין "מעל למדף", אמין ביותר וקל לתיקונים. הקפיצה ברמת הביצועים בדור האחרון של המעבדים, היא המפתח להצלחת הפרויקט. אך לא נשכח את מומחי חברת אלגוטק, חברת הבת הישראלית של תאגיד Carestream, שביצעה אותו. בליבת הפתרון הם הטמיעו מערכת תוכנה, הנקראת Radiology Information System, שעוקבת אחרי כל תהליכי העבודה - החל בהזמנת הבדיקה, דרך תיאום זמנים וניהול תורים, וכלה בהחזרת תשובה לרופא המזמין. חברת אלגוטק עשתה כאן עבודה יוצאת מהכלל באינטגרציה פורצת דרך. ה-PACS הארגוני של "כללית" ישמש, אני בטוח, דוגמת חיקוי לארגוני רפואה רבים, בישראל ובעולם".

מחר – כתבה רביעית בסדרה: רובוטיקה, ביוניקה וננו-טכנולוגיה ברפואה