המחיר הכבד של הטיפול האנטיביוטי המופרז
דלקת האוזן התיכונה היא מחלת הילדים הנפוצה ביותר, הניצבת במקום השני מיד אחרי ההתקררות הרגילה. למרבית הילדים החולים במחלה ניתן טיפול אנטיביוטי, אף שמחקרים מלמדים ש-80% מהם יחלימו ממנה באופן טבעי, ללא כל טיפול. לעתים, כאשר הילדים באמת יזדקקו לתרופה, הם עלולים לגלות שזו כבר אינה יעילה עבורם. כעת מנסים המומחים לשכנע הורים ורופאים להפחית את השימוש המוגזם באנטיביוטיקה
לפני כשנה חלתה מורן בן-עטיה, אז בת ארבעה חודשים, בדלקת אוזניים חריפה. "היא סבלה מחום גבוה, שילשלה המון ולא רצתה לאכול", משחזרת אמה. "שמתי לב שהיא לא שקטה ומושכת את האוזן". רופאת הילדים המליצה לתת למורן אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן למשך עשרה ימים. התינוקת הבריאה בהדרגה, אך שבועיים לאחר מכן היכתה דלקת האוזניים בשנית.
עד שמורן היתה בת שנה הציקה לה הדלקת לפחות עוד שש פעמים. בניסיון למצוא לילדה טיפול חלופי פנתה האם לרופא ילדים אחר באותה מרפאה. "לשמחתי הגעתי לרופא שהגישה שלו למתן אנטיביוטיקה מתונה יותר ודי תואמת את הגישה של בעלי ושלי", היא מספרת. "הוא רשם לה טיפות שומניות לאוזן וביקש מאיתנו לבוא ולהיבדק במרפאה מדי יום. הוא הבהיר לנו שאם מצבה חלילה ישתנה לרעה, עלינו לקחת אותה למיון ילדים. רופא כזה, שחושב ולא ישר דוחף אנטיביוטיקה לגוף הקטן של הבת שלי, נתן לי הרגשה שהטיפול הוא לא אוטומטי".
מדלקות אוזניים תכופות סבל גם עמית סמנה, היום בן חמש. "הוא בכה, נידנד, גירד באוזן והיה בחוסר שקט", משחזרת אמו. רופא הילדים שבדק אותו איבחן שהוא חלה בדלקת אוזניים והמליץ על טיפול אנטיביוטי למשך שבוע. "שבועיים אחר כך, כשהשפעת האנטיביוטיקה פגה, חזרה הדלקת, ועמית נזקק לטיפול אנטיביוטי נוסף. שוב הפוגה, ושוב דלקת. הסתובבנו כמו גלגל: מחלה, הפוגה, מחלה, ורק בקיץ הסתמן פסק זמן ארוך יחסית מהדלקת, ומהטיפול האנטיביוטי בה".
בהתחלה טופל עמית במוקסיפן, אך שנתיים אחר כך, כשיעילותה ירדה, הוחלף הטיפול בסוג אחר של אנטיביוטיקה, זינט. "זה הפך לסיוט המשפחתי שלנו", מתארת אמו. "לילד שוב חום גבוה, הוא בחוסר שקט, בוכה וכאוב. אני רצה איתו לרופא, הוא שואב לו נוזלים מהאוזן, מצייד אותנו במרשם, והילד נרגע. אך כאמור הסיפור חוזר על עצמו שוב ושוב. אבל מה שהכי עיצבן אותי, חוץ מהעובדה שהילד שלי היה חולה, זה שלא היתה לי מילה בטיפול בו. כשניסיתי לומר לרופא שאני פוחדת מטיפול רב שנים בתרופה הלא פשוטה הזאת, הוא אפילו לא הקשיב לי וגם לא הציע לי חלופה טיפולית".
רק כשהיה בן שלוש וחצי דרשה אמו במפגיע טיפול אחר לדלקות האוזניים החוזרות שלו, "ואז", היא אומרת, "דרך הביטוח המשלים של קופת החולים שלנו הפנו את עמית להומאופת, שטיפל בו חודשיים ברציפות בתרופות הומאופתיות ואחרי הפסקה חזר על הטיפול. מאז", היא מתארת בהקלה, "אין זכר לדלקות האוזניים. ובשעה שילדים בגן סובלים מדלקות אוזניים חוזרות ונשנות, הילד שלי בריא".
את הנזק המשוער שנגרם לו כתוצאה מנטילה ממושכת של אנטיביוטיקה קשה עדיין לאמוד, אבל מי שללא ספק יצאה נשכרת מכך היא אחותו שחר בת השנתיים. "כשרק אובחנה אצלה בגיל חצי שנה דלקת אוזניים, גייסתי את הניסיון הרע שלי ולא רציתי אפילו לשמוע על טיפול אנטיביוטי, אלא מיד לקחתי אותה למטפלת באקופונקטורה, ואף שהייתי סקפטית, זה עזר לילדה. מאז בכל
פעם שהיא נגעה באוזן, שיפשפה ונראו סימנים של דלקת, חזרנו על הטיפול באקופונקטורה שלמזלה הועיל לה. בדרך כלל אני לא חסידה נלהבת של טיפול אלטרנטיבי, בעיקר בילדים חולים, אבל אם יש לשקול את זה לעומת הטיפול הקונבנציונלי הרעיל והלא תמיד יעיל, אז הוא עדיף בעיני לאין ערוך".
תופעות לוואי קשות
בכל שנה, כך מדווחות רשויות הבריאות בארצות הברית, לוקים בין 5 ל-6 מיליון ילדים אמריקאים מתחת לגיל חמש בדלקת האוזן התיכונה, וזוהי המחלה הנפוצה ביותר בקרבם. למרביתם, כך טוענים חוקרים, ניתן טיפול אנטיביוטי, אף שמהמחקרים עולה ש-80% מהם יחלימו באופן טבעי גם ללא טיפול תרופתי זה. על דלקת האוזן התיכונה מסביר פרופ' אבישי גולץ, מנהל מחלקת אף-אוזן-גרון במרכז הרפואי רמב"ם: "זוהי המחלה השנייה בשכיחותה בקרב תינוקות וילדים בישראל אחרי הצטננויות, והיא נגרמת מסיבות שונות, כמו בעייתיות במבנה האנטומי של הפנים או של האוזן, זיהומים בדרכי הנשימה, המוגלובין נמוך, הזנה מבקבוק בשכיבה – דבר העלול לגרום לריפלוקס ולדלקת באוזן, הדבקה מילדים במעונות ובגנים ועוד".
לדברי פרופ' גולץ, אצל חלק גדול מהילדים נוטה הדלקת לחזור בתדירות גבוהה, דבר המהווה אתגר טיפולי לרופאים, משום שלדלקות עלולות להתלוות תופעות לוואי קשות, כמו בעיות בשיווי המשקל, דלקת בעצם האוזן, דלקת קרום המוח והידרדרות בשמיעה. "ילדים לא מעטים עלולים לחלות בדלקת האוזן התיכונה עשרות פעמים בשנה, ועשרות פעמים בשנה הם יקבלו גם טיפול אנטיביוטי".
לטיפול במחלה נפוצה זו קמו בעשור האחרון שתי גישות טיפוליות מנוגדות: הראשונה – השיטה ההולנדית, הנהוגה במדינות צפון אירופה, ולפיה יש לעקוב אחרי הילד החולה בדלקת זו, להקפיד שינוח, ואם יש צורך – שיהיה מבודד מילדים אחרים, להקפיד שלא יתפתחו סיבוכים ולהניח לדלקת לחלוף מאליה ללא תרופות אנטיביוטיות. השנייה – השיטה האנטיביוטית, הגורסת שמיד כשמאובחנת דלקת, אין לסכן את הילד או את התינוק, ולפיכך יש למהר לטפל בהם באמצעות תרופות אנטיביוטיות.
הוויכוח בין החוקרים של כל אחת מהקבוצות האלה יימשך, לדעת פרופ' גולץ, עוד זמן רב, ומה שיכריע את הכף יהיה הניסיון המצטבר של הרופאים ומדיניות משרד הבריאות. "אבל", הוא מזהיר, "בשני העשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית ומדאיגה בעמידות החיידקים לאנטיביוטיקה. שני חיידקים מחוללים את דלקת האוזן התיכונה: פנאומוקוק והמופילוס אינפלואנזה.
עד לפני כעשור התגברו על החיידקים האלה באמצעות אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן, אך החיידקים פיתחו אליה עמידות וכבר אינם מגיבים לתרופה זו. לכן יש צורך להשתמש באנטיביוטיקה מסוג אחר, אוגמנטין, וכשהשימוש בה יילך ויגבר, תעלה גם העמידות של החיידקים בפניה, ויהיה צורך להמציא סוג אנטיביוטיקה חדש וכן הלאה וכן הלאה".
טיפול מונע
לצד מתן טיפול אנטיביוטי כמעט בכל המקרים של דלקות אוזניים מרבים רופאים לתת אנטיביוטיקה גם כטיפול מונע. "לא פעם קורה שכאשר השפעת האנטיביוטיקה פגה, שב הילד ומפתח דלקת, ולכן לא מעט רופאים נותנים לתינוק או לילד טיפול אנטיביוטי מונע. בטיפול כזה הם נותנים מינון נמוך של אנטיביוטיקה במשך חודשיים ואפילו יותר, דבר המגביר באופן ניכר את עמידותם העתידית של החיידקים", מתריע פרופ' גולץ.
רוב רופאי הילדים בישראל מרבים, לדבריו, במתן אנטיביוטיקה בעיקר בגלל חוסר יכולתם לנהל מעקב צמוד אחרי הילדים החולים. מעקב כזה דורש זמן, כוח אדם ומשאבים, ואלה מצויים במחסור במערכת הרפואה הציבורית.
"אבל לא רק בגלל זה", סבור ד"ר ארי דירוא, מנהל היחידה לאף-אוזן-גרון ילדים במרכז הרפואי תל אביב. "עודף השימוש באנטיביוטיקה נובע גם מהקושי לאבחן את הדלקת ומהחשש שייגרמו סיבוכים".
בימים אלה נערך מחקר משותף על ידי המחלקה למחלות זיהומיות בבית החולים שיבא ומכבי שירותי בריאות. החוקרים, פרופ' איתן רובינשטיין וד"ר גילי רגב, שניהם משיבא, וד"ר מאיר רז ממכבי, בודקים את עמידות החיידקים לאנטיביוטיקה בקרב ילדים.
"בדקנו ומצאנו ש-50% מכלל המרשמים הניתנים לילדים הם לאנטיביוטיקה. חלקם הגדול שלא לצורך. לעיתים נותנים הרופאים אנטיביוטיקה אפילו להתקררויות ולנזלת", אומרת ד"ר רגב. המחקר בדק ילדים מקופת חולים מכבי במחוז השפלה, אך לדעת החוקרים הממצאים מתאימים גם לשאר אזורי הארץ. "בדקנו על קבוצת המחקר את השפעת הקמפיין שעשינו בנושא עמידות החיידקים לאנטיביוטיקה", אומרת ד"ר רגב, "וגילינו שרבים מהרופאים הממליצים על טיפול אנטיביוטי עושים זאת לפי דרישת ההורים. לכן חשוב להבהיר ולהדגיש שמתן אנטיביוטיקה משפיע לא רק על הילד החולה, אלא גם על סביבתו הקרובה: על אחיו ועל חבריו לגן, שבעקבותיו נחשפים אף הם לחומר האנטיביוטי ובעתיד הוא עלול שלא להועיל להם במקרה הצורך. בקרב ההורים שנחשפו לקמפיין פחתה באופן מובהק הדרישה למתן אנטיביוטיקה לילדיהם החולים".
בשנתיים האחרונות נרתמו רשויות הבריאות ומרכזים רפואיים מובילים בארצות הברית לקמפיין ציבורי רחב הקורא לרופאים למתן את השימוש באנטיביוטיקה. אף שגם כיום נעשה עדיין שימוש נרחב באנטיביוטיקה, כבר מסתמנת מגמה בקרב הרופאים להפחית את נתינתה לילדים.
סכנת חיים
בנובמבר 2003 אירגנה הנהלת שירותי בריאות כללית, קופת החולים הגדולה במדינה, המבטחת 80% מאוכלוסיית הילדים בישראל, כנס לרופאי ילדים ולרופאי אף-אוזן-גרון. "ניסינו למצוא קווים מנחים לרישום אנטיביוטיקה לילדים", מסביר ד"ר זאב חורב, רכז רפואת ילדים באגף לרפואה בשירותי בריאות כללית, "וזאת תוך המגבלה שאין מדיניות היכולה להיכנס לשיקוליו של רופא במרפאה. יחד עם זאת המלצנו שאם ילד חולה בדלקת אוזניים ואינו במצב מדאיג, גילו מעל שנה, ובדיקה לא העלתה ממצאים המעידים על דלקת חריפה – יש להימנע משימוש באנטיביוטיקה, אך במקביל יש לבצע מעקב אחרי בריאות הילד ולהפנות את תשומת לב הוריו למצבו. שירותי בריאות כללית מיישרת קו עם נתונים ממחקרים שנעשו בעולם ושמהם עולה שהמגמה צריכה להיות שימוש נבון, מצומצם ומושכל באנטיביוטיקה".
גם ההסתדרות הרפואית בישראל מבקשת להתוות קווים מנחים לטיפול באנטיביוטיקה. מסביר ד"ר צחי גרוסמן, יו"ר החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה (גוף השייך להסתדרות הרפואית): "בשנה האחרונה הוקמה ועדת היגוי משותפת למספר איגודים כמו רופאי ילדים, רופאי משפחה ורופאי אף-אוזן-גרון, שמטרתה היתה לנסח הנחיות חדשות לטיפול בדלקות אוזן תיכונה חריפה. זאת לאור מחקרים שנעשו בעולם ושהוכיחו שניתן להמעיט במתן הטיפול האנטיביוטי בלי לסכן את בריאות הילדים, דבר שישיג יעד נוסף: הקטנת עמידותם של החיידקים. הועלו שלוש הנחיות חדשות:
1. ניתן להשהות ל-24-48 שעות את מתן האנטיביוטיקה בילדים מעל גיל 6 חודשים, בתנאי שמובטח מעקב קליני קפדני אחרי מצבם, דבר המותנה בשיתוף ההורים ובהסכמתם לכך.
2. מעל גיל 6 חודשים מומלץ לשקול טיפול באנטיביוטיקה רק אם הילד מראה את אחד או יותר מהסימנים הבאים: חום מעל 39 מעלות, אי שקט ניכר, חסר במערכת החיסונית, מומים בפנים.
3. על הרופא להבהיר להורים שמתן אנטיביוטיקה שלא לצורך אינו מועיל ואף עלול לגרום לתופעות לוואי ולהעלות את רמת עמידותם של החיידקים לאנטיביוטיקה". לדברי ד"ר רגב, חולים רבים מאושפזים בבתי החולים בישראל, והרופאים אינם יכולים להעניק להם טיפול יעיל, מכיוון שמרוב נטילת אנטיביוטיקה זו כבר אינה משפיעה עליהם, והם נמצאים בסכנת חיים. "אף שהם לא חולים במחלות מסוכנות, חלקם ימותו, כיוון שאין תרופה שתוכל להתגבר על הזיהומים מסכני החיים שהתפתחו אצלם".
לפנייה לכתב/ת 
לא תמיד צריך תרופות
צילום: סי די בנק
מומלצים
