סכנה: חיידקים מסוכנים בבתי החולים

בגיל 23 עבר א׳ ניתוח לקיבוע ברך בבית חולים במרכז הארץ. כמה ימים לאחר מכן חש כאבים עזים ברגלו. הוא פנה לקופת החולים שלו, ושם החליפו לו את הגבס ושלחו אותו הביתה. רק כעבור חודש התברר שבמהלך הניתוח נדבק א׳ בזיהום: חיידק חדר לברכו וגרם עם הזמן לנזק בלתי הפיך למפרק.

בכל אותה תקופה סבל א׳ מנפיחות ברגלו וחומו עלה, אך לא בוצעו לו בדיקות דם שיכלו לאתר את הזיהום בזמן. בכתב התביעה שהגיש חמש שנים מאוחר יותר בבית המשפט המחוזי בירושלים נטען שבעקבות הזיהום נוצר אצלו קישיון בברך ונקבעו לו ‭40%‬ נכות לצמיתות. במהלך המשפט התברר שככל הנראה מקור הזיהום היה במסמרים ששימשו לקיבוע הברך (שנמסים בברך ואינם דורשים ניתוח נוסף להוצאתם‭.(‬

ניתוחי ברכיים מתאפיינים בסיכון מוגבר לזיהומים, ולפי הערכות המומחים ‭20%-3%‬ מהניתוחים האלה מסתיימים בחדירת זיהום. בית המשפט קבע לא׳ פיצויים בהיקף של עשרות אלפי שקלים.

הזיהום אורב בכל פינה

אחת הסכנות החמורות הנשקפות לחולה במהלך אשפוז היא זיהומים למיניהם, שמתרבים בבתי חולים במהירות. אין כמעט פינה בבתי החולים שנקייה מחיידקים ובקטריות: חדרי המחלקות, מעקי הבטיחות במסדרונות, המעלית, כלי האוכל, מקלדות המחשבים, כפות ידיהם של הרופאים והאחיות - כל אלה משמשים קרקע פורייה להעברת זיהומים בין החולים.

בעיית הזיהומים בבתי החולים מעסיקה היום את כל המוסדות הרפואיים ברחבי העולם. על פי סקר של ארגון הבריאות העולמי, שבוצע ב-55 מרכזים רפואיים בעולם, ‭8.7%‬ מהמאושפזים נדבקים בזיהומים בעת שהותם בבית החולים. בכל רגע נתון סובלים יותר מ-‭1.4‬ מיליון אנשים בעולם מזיהומים שבהם לקו במהלך אשפוזם.

שיעור הזיהומים במדינות המזרח התיכון הוא ‭.11.8%‬ באירופה השיעור נמוך יותר ‭.7.7% -‬ הזיהומים החמורים יותר מתפתחים סביב חתכים ניתוחיים בדרכי השתן ובמערכת הנשימה. הסיכון גבוה בעיקר למאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ, בחדרי ניתוח ובמחלקות אורתופדיות, ובעיקר לקשישים ומי שעוברים כימותרפיה. הזיהומים גורמים לאשפוזים ממושכים, ולעיתים לנזקים בלתי הפיכים ואפילו למוות. לפי הערכות המרכז לבקרת מחלות בארה"ב, ‭15%‬ מהזיהומים גורמים למוות.

במטרה להילחם בזיהומים הקימו בתי החולים בישראל בשנים האחרונות צוותים לאיתור זיהומים ולמניעת התפשטותם, אך אלה פועלים בדרך כלל תחת מעטה סודיות. בכתבה זו התאפשרה לנו לראשונה הצצה לעבודתה של ועדה למניעת זיהומים שפועלת בבית חולים בארץ. הנהלת המרכז הרפואי הדסה בירושלים החליטה לאפשר לנו מבט פנימי על המאמץ לבלום את התפשטות הזיהומים בבית החולים ולשפר את בטיחות הטיפול בחולה.

הוועדה למניעת זיהומים בהדסה חידשה את פעילותה לפני שנה, אחרי כמה שנים שבמהלכן לא תיפקדה. חברים בה 25 נציגים בכירים מהמחלקות השונות בבית החולים, ובראשה עומד ד"ר יובל וייס, סגן מנהל בית החולים. הוועדה מתכנסת חמש-שש פעמים בשנה. הקמתה של הוועדה לוותה בהכרזה על שנת 2006 כשנת מניעת זיהומים בהדסה. גם ארגון הבריאות העולמי הכריז על 2006 כשנת מניעת זיהומים, תוך קידום קמפיין עולמי בנושא.

מצבורי חיידקים בכפות הידיים

השיטות השונות למניעת זיהומים בבתי חולים השתכללו בשנים האחרונות. "זול יותר למנוע זיהום דרך התנהגות נכונה מאשר לטפל בזיהום שכבר התפתח‭,"‬ מסביר ד"ר שמואל בננסון, אחראי למניעת זיהומים בהדסה. "חולה שלא נדבק בזיהום ישתחרר מהאשפוז מהר יותר והטיפול בו ידרוש פחות התאמות תרופתיות‭."‬

המאמץ העיקרי במאבק בהתפרצות זיהומים הוא לשכנע את הצוותים הרפואיים לרחוץ ידיים. על פי חוזר משרד הבריאות מספטמבר ‭,1999‬ חלה חובה על כלל הצוותים הרפואיים לשטוף ידיים לפני טיפול בחולה חדש, לפני כל פעולה רפואית הכוללת הזרקה או עירוי, לפני טיפול במזון, אחרי היציאה מהשירותים ואחרי מגע עם פריט מלוכלך או שעשוי להיות מלוכלך.

למרות ההוראות, מחקר חדש שנערך בראשותו של פרופ׳ צבי שטרן, מנהל בית החולים הדסה הר הצופים, מראה שרק ‭50%‬ מהרופאים המומחים ו-‭30%‬ מהמתמחים בישראל רוחצים ידיים לפני מגע עם כל מטופל. שיעור רחיצת הידיים הגבוה ביותר ‭(90%)‬ אובחן ביחידות לטיפול נמרץ. במחלקות שבהן הוצב כיור בחדר האשפוז היה שיעור רחיצת הידיים גבוה יותר ‭(61%)‬ בהשוואה למחלקות ללא כיור בחדרי אשפוז ‭.(28%)‬

במחקר שבוצע לפני כמה שנים במחוז דן בשירותי בריאות כללית דיווחו רק שליש מהאחיות שהן רוחצות את ידיהן במעבר בין מטופלים. בדגימות שנלקחו מידיהן של האחיות נמצאו אצל ‭55%‬ מהן מעל 100 מושבות חיידקים, שמצביעות על ידיים מזוהמות, בהם חיידקים מסוג בצילוס. אצל שליש נמצאו עדויות לחיידקי קנדידה. החיידקים האלה עלולים לעבור לחולים ולגרום להתפתחות זיהומים עמידים לטיפול אנטיביוטי.

אגב, לפי סקר של המחלקה לבקרת איכות במשרד הבריאות, המטופלים הישראלים מתביישים להעיר לרופאים ולאחיות על רחיצת ידיים. רק ‭20%‬ היו מעירים על כך לרופא.

למה רופאים רבים לא שוטפים ידיים בבית החולים? הם כנראה עסוקים מדי. כך משער צמד הכותבים סטפן דבנר וסטיבן לוויט, במדורם הקבוע ׳פריקונומיקס׳ בעיתון ׳ניו יורק טיימס׳. "במחקר אוסטרלי דיווחו ‭73%‬ מהרופאים על רחיצת ידיים, אבל כשצפו בהם התברר שהשיעור האמיתי היה בקושי ‭,"9%‬ דיווחו השניים. לטענתם, סיבה נוספת היא יהירותם של רופאים. "האגו יכול להשתלט עליך אחרי זמן מה במרפאה. אתה יכול לומר 'היי, לא יכול להיות שאני מעביר חיידקים. זה בטח צוותים אחרים בבית החולים'‭."‬

הוועדה למניעת זיהומים בהדסה החליטה להילחם בתופעה על ידי הצבת מתקנים מיוחדים עם חומר לחיטוי ידיים עבור הצוות המטפל. החומר הזה הורג את החיידקים על כפות הידיים באמצעות שטיפה ושפשוף במשך 20 שניות, והוא תחליף נוח לשטיפת ידיים במים זורמים ובסבון, שדורשת דקה בכל פעם. המתקנים לחיטוי מצויים ליד מיטות החולים ובכניסה לכל חדר בבית החולים.

עוקבים אחרי המזהמים

במסגרת פעילות הוועדה למניעת זיהומים בהדסה הוחלט לבצע חיפוש פעיל של חיידקים ומזהמים בסביבת בית החולים, תהליך שמכונה ניטור. "הוכח שניטור גורם לירידה בשכיחות הזיהומים‭,"‬ מסביר פרופ׳ אלון מוזס, מנהל המחלקה למחלות זיהומיות בהדסה. "הבדיקה גם משפרת את ההקפדה על הנהלים ואת מודעות הצוות‭."‬

בהדסה מבצעים גם ניטור של החולים. "אנחנו מבצעים איתור יזום של חולים שנושאים חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה‭,“‬ אומר פרופ׳ מוזס. “החיידקים האלה, שנמצאים ׳באופן שקט׳ בגופו של החולה, עלולים להפוך לפעילים ולעבור לחולים אחרים‭.“‬

בניטור שבוצע לאורך שנה בשתי הפגיות בהדסה - מאוקטובר 2005 עד ספטמבר ‭- 2006‬ נבדקה בכל הפגים נוכחותו של חיידק עמיד שאופייני לסביבת בתי חולים, שמכונה ‭.ESBL‬ על ביצוע הניטור הוחלט אחרי שאחד הפגים לקה באלח דם כתוצאה מהתפרצות החיידק.

במסגרת הניטור נלקחה דגימת צואה מכל פג שהגיע לפגייה, ואחת לשבוע מכל הפגים המאושפזים. אחרי חמישה חודשים התברר שחמישית מהפגים נשאו את החיידק העמיד. למעשה, על כל עשרה אשפוזים חדשים של פגים צפויים שניים מהם לשאת את החיידק הזה.

צעד אחר שהוחלט עליו בהדסה הוא פיתוח תוכנית לחיפוש יזום של זיהומים בפצעי ניתוח בקרב המאושפזים בבית החולים. זאת לאור העובדה שמחקר אמריקאי הראה שאיתור יזום מפחית את שיעור הזיהומים מפצעי ניתוח ב-‭.35%‬

ביחידה לטיפול נמרץ - אחת המחלקות המועדות להתפשטות זיהומים נרכשים - הוחלט בהדסה להפריד בין מיטות המאושפזים בשתי מחיצות (האחת מפלסטיק והשנייה מבד‭,(‬ להוציא מהיחידה את עגלות הטיפולים המשותפות, להציב ערכת טיפולים אישית לכל חולה ולהציב פח ליד כל מיטה כדי למנוע העברת זיהומים דרך פחים משותפים. בזמן ׳ביקור רופאים׳ ו׳סיבובי אחיות׳ נאסר על אנשי הצוות להישען על מיטות החולים שלא לצורך.

נאמני זיהום

עוד החליטה הוועדה בהדסה למנות נאמני זיהום בכל מחלקה בבית החולים - רופא ואחות, שירכזו את התוכניות למניעת התפשטות זיהומים במחלקה, לרבות פיקוח על ניקוי הציוד הרפואי, ביצוע נכון של פעולות רפואיות ומניעת זיהומים אחרי ניתוחים. את השינוי ההתנהגותי בקרב אנשי הצוות בהדסה מנסים לעודד גם באמצעות הרצאות והצבת שילוט.

למעשה, הפעילות למניעת זיהומים צריכה להתחיל עוד בשלבי תכנון המחלקות ובנייתן. בהדסה מתחילה בימים אלה בניית מגדל אשפוז חדש, שתוכנן כך שיצמצם העברת זיהומים. "בין השאר המרווח בין המיטות יהיה גדול יותר, ויהיו תכשירים זמינים לחיטוי ידיים וכיור זמין בכל חדר‭,"‬ מסביר ד"ר בננסון.

בוועדה חברים גם נציגי אגף הבינוי של הדסה, שמייעצים בסוגיות הנדסיות שמטרתן לבלום העברת זיהומים. כך למשל ביולי האחרון נחנכה בהדסה הר הצופים פגייה חדשה, שתוכננה לצמצם העברת זיהומים. התכנון כלל הצבה של עמדות הציוד הרפואי ליד מיטות הפגים על מתקן שמתחבר בזרוע לתקרה, שאינו מאפשר מגע עם הקרקע, כדי למנוע זיהום מהרצפה. בנוסף, מיטות הפגים הורחקו אחת מהשנייה, במחלקה פוזרו כיורי רחצה רבים והקירות צופו בקוריון - חומר שמפחית רמות זיהום.

חברי הוועדה מדברים גם על הצורך בהקמת יותר חדרי בידוד במחלקות. "כשאנחנו מאתרים חולה שהוא נשא של חיידק עמיד, אנחנו מעבירים אותו לאזור נפרד ומטפלים בו בכפפות ובחלוקים חד פעמיים‭,"‬ אומר פרופ׳ מוזס. “במצב היום, אם יש במחלקה מספר חולים שנושאים חיידק עמיד, אנחנו נאלצים לקבץ את כולם לחדר אחד‭.“‬

איך תוכלו לצמצם את סכנת הזיהום?

אם תאושפזו בבית חולים, מומלץ שתשימו לב לסביבתכם, כדי לצמצם את הסיכון לזיהומים נרכשים. הנה כמה עצות שיסייעו לכם לעשות את זה, מפי פרופ׳ יהודה כרמלי, מנהל המחלקה לאפידמיולוגיה במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב):‬

• ודאו שהצוות הרפואי שוטף ידיים לפני כל טיפול.‭ 
• בררו אם החדר שבו אתם שוהים נוקה כהלכה.
• בדקו אם אכן יש צורך בעירוי. לעיתים ההחלטה על העירוי אינה חד משמעית, ובעירוי פשוט קיים סיכון קטן להעביר זיהומים, שעלולים לגרום לתוצאות קשות. בהמשך כדאי לברר אם הכרחי להשאיר את העירוי, כי עם כל יום נוסף הסיכון לזיהום עולה.
• שימו לב אם מחליפים לכם תחבושות באופן סדיר. 
• כשהצוות הרפואי מטפל בפצע פתוח אחרי הורדת התחבושת, עליו ללבוש כפפות.