השריפה, הכשלים והאסון - דקה אחר דקה בכרמל

לוח הזמנים שמתאר את ההתרחשות ביום אסון הכרמל, חושף שורה של כשלים ומחדלים וגם חוסר תיאום בין הרשויות השונות. בין היתר מתוארים לפרטי פרטים ההוראות שקיבלו המפקדים באוטובוס הצוערים מצד אחד ואת האי סדר וחוסר העברת המידע מצד שני בין כוחות ההצלה. בדו"ח שמתפרסם אחר הצהריים (יום ד'), מתאר מבקר המדינה דקה אחר דקה, איך הסתיימה השריפה ליד עוספיה במותם של 44 בני אדם.

• דו"ח המבקר - סיקור מיוחד ב-ynet. לכל הכתבות
  
• 44 איש שילמו בחייהם באסון. לסיפורי ההרוגים
  

שריפת עצים הסתיימה במותם של 44 בני אדם. שרידי אוטובוס הצוערים(צילום: רויטרס)

1.12.10 - יום רביעי

17:22: השירות המטאורולוגי בבית דגן מעביר לארבעה גורמים במערך הכבאות (מפקד שירותי כבאות גליל מערבי, דובר הנציבות, מפקד מרכז דיווח ארצי וסגן מפקד שירותי כבאות גבעתיים) ולנציג קק"ל בקרן לכיבוי אווירי "התראה מוקדמת על סכנת שריפות בצפון, במרכז ובהר הנגב ב-2.12 מ-11:00 עד 18:00. חם ויבש מהרגיל בעונה".

2.12.10 - יום חמישי

06:38: השירות המטאורולוגי בבית דגן מעביר לאותם ארבעת הגורמים במערך הכבאות "אזהרה על סכנת שריפות בצפון, במרכז ובהר הנגב ב-2.12 מ-10:00 עד 17:00. חם ויבש מהרגיל בעונה".

עוד מדו"ח המבקר ב-ynet:

• כשלי המפקדים הבכירים
• "חיובי, הצירים פתוחים". כשלי המשטרה
• בלי תצפיות, בלי חומר למטוסים. כשלי הכבאות
• הכלא היה מפונה בלי הצוערים? כשלי השב"ס
  

08:00: נציגי נציבות הכבאות ונציג קק"ל בקרן לכיבוי אווירי מתייעצים ביניהם ומחליטים להעמיד מטוסים בכוננות החל מהשעה 12:00. נציג קק"ל בקרן לכיבוי אווירי מודיע לגורמים בקק"ל כי "בשעות 12:00 עד 16:00 שלושה מטוסים בכוננות במגידו ושניים בקדמה". נציג נציבות הכבאות בקרן מבקש מרשות כבאות גליל מערבי להודיע לחברות התעופה להעמיד מטוסים בכוננות החל מהשעה 12:00. בסופו של דבר, ההודעה לא מועברת לחברות, והמטוסים לא הועמדו בכוננות.

11:30: רשות כבאות חיפה פונה לטפסר אמיר לוי - מפקד שירותי כבאות גליל מערבי, בבקשה להזמין מטוסי כיבוי. רשות כבאות גליל מערבי מבקשת להזניק שלושה מטוסי כיבוי מחברת "תלם" לזירת האירוע ומבקשת מחברת "כים-ניר" להעמיד בכוננות שני מטוסי כיבוי החל משעה 13:00.

12:07: מרכז השליטה של המחוז הצפוני של המשטרה (משל"ט צפון) מעביר דיווח ביניים: "... בשלב זה אין השתלטות על האש...".

(צילום: גיל יוחנן, דודי ועקנין, אלכס קולומויסקי "ידיעות אחרונות")

12:17: רשות כבאות חיפה מבקשת סיוע מרשויות כבאות סמוכות באמצעות רשות כבאות רמת גן, הממונה מטעם נציבות כבאות והצלה על הפעלת סיוע הדדי בין רשויות כבאות סמוכות.

12:39: שב"ס מפעיל את יחידת "נחשון" לשם פינוי דמון, וב-12:48 שב"ס מפעיל את בי"ס "ניר", ובכלל זה את קורס קצינים, ככוח תגבור.

13:01: רשת החשמל בבית הסוהר דמון קורסת.

ההכרזה על העלאת מצב הכוננות 

13:45: הנהלת האוניברסיטה מנחה על פינוי האוניברסיטה - הנחיה שלא בתיאום עם המשטרה ואף שלא לפי עמדתה.

13:52: מג"ד נחשון צפון - סגן גונדר יורם עדי, שנמצא בדרכו לבית הסוהר דמון, נתקל באש על כביש 721, בקטע שבין צומת הכבישים 721 והכניסה לקיבוץ בית אורן בדרכו לבית הסוהר דמון, ונסוג לצומת בית אורן. בהמשך, המג"ד חסם את התנועה לכיוון בית הסוהר דמון והורה לכוחות נחשון שלא לעלות לבית הסוהר דמון בכביש 721 אלא להגיע לדמון דרך העיר חיפה - בכביש 672 דרך האוניברסיטה.

כשלים בהעברת המסרים בין הרשויות(צילום: AFP)

14:04: קצין סיור תחנת חיפה מודיע בקשר למת"ח (מפקדת תחנה) חיפה כי לא ניתן להגיע לבית הסוהר דמון שכן "האש חוצה את הכביש".

14:09: ניידת תנועה מחדרה דיווחה בקשר כי שירותי הכבאות לא אפשרו להם לעלות בציר 721 לכיוון בית הסוהר דמון וכי הציר סגור.

"היה צורך לפנות לכיוון האוניברסיטה" 

14:10: לדברי נציב כבאות והצלה, בשעה זו הוא קיים התייעצות בצומת בית אורן עם מפקד שירותי כבאות חיפה, סגנו וקצין המבצעים; לפי חוות דעתם היה צורך לפנות את האסירים לכיוון האוניברסיטה (כביש 672); הנציב העביר דברים אלו לנציב שב"ס ולמפקד המחוז של המשטרה.

14:15: מפקד מחוז צפון של המשטרה מודיע בקשר למפקד מרחב חוף כי ציר 721 חסום לתנועת כלי רכב בשל אש על הכביש.

רגעי האסון‏ (ynet)

1

2

3

4

5

6

7

 

14:20: חפ"ק רשות כבאות חיפה פונה לקצין מבצעים של הרשות ושואל אם אפשר להעביר את האסירים. קצין המבצעים משיב: "מהכלא לבית אורן שלילי".

"האש הגיעה למעלה" 

14:20: מפקד תחנת המשטרה זכרון יעקב, סנ"צ איתן מנשה (שמונה כאחראי מטעם המשטרה לפינוי בית הסוהר דמון) מדווח בקשר: "האש הגיעה למעלה לחלק העליון (מחוות הסוסים עד בית סוהר דמון)".

14:21: מג"ד נחשון צפון מנחה את כוחות נחשון כי נפתח ציר חלופי לפינוי האסירים מבית הסוהר דמון לכיוון מזרח - ציר 672 (כביש האוניברסיטה).

14:27: קצין המבצעים של רשות כבאות חיפה מנחה ברשת הקשר של רשות כבאות חיפה את כוחות הכיבוי להימנע מנסיעה בציר 721.

ההודעה לא הועברה לחברות והמטוסים לא הועמדו בכוננות(צילום: רויטרס)

14:28: סגן מנהל מרחב כרמל במד"א מפיץ הנחיה שלפיה נאסר על כלי הרכב של מד"א לנסוע בכביש 721 ללא אישורו, ועל כלי הרכב של מד"א שהגיעו מכביש החוף להמתין בצומת הכבישים 4/721 (צומת אורן).

14:30: לדברי מפקד שירותי כבאות חיפה, טפסר אריה רגב, הוא הודיע למפקדים של המשטרה ושל שב"ס, בעת שהיו מכונסים ברחבה הסמוכה לבית הסוהר דמון, כי קטע מציר 721 - מכיוון בית הסוהר דמון מזרחה - לכיוון האוניברסיטה - פנוי, וכי כוחות הכיבוי מגנים עליו מפני האש. לגבי קטע מציר 721, מכיוון בית הסוהר דמון מערבה לכיוון כביש 4, הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי "אין בידיו תמונת מצב באשר לסיכוני האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזים מאמץ לאבטח את הקטע של ציר 721 מבית הסוהר לכיוון האוניברסיטה כציר מילוט לכוחות החירום...".

14:30: לדברי מפקד שירותי כבאות חיפה, החל משעה זו ועד למועד שהתרחש אסון האוטובוס התבצעה לחימה אינטנסיבית של כוחות הכיבוי באש בכביש 721, מתוך כוונה למנוע את התפשטות האש מעבר לכביש - לכיוון צפון וצפון מערב.

14:30: סבב פינוי שלישי - יוצא מבית הסוהר דמון לבית הסוהר כרמל, הפעם דרך ציר 672 - מפונים 81 אסירים.

14:32: בהודעת ביפר שמפיץ שב"ס לבתי הסוהר נאמר כי עליהם להיערך לקליטת אסירים שפונו, וכי "בי"ס ניר - 4 מסגרות עושות דרכן לבית הסוהר דמון - התייצבות המסגרות בבית הסוהר כרמל ועבודה בהתאם להנחיות המחוז".

14:32: בסמוך לשעה זו פונה קמב"ץ מחוז צפון בשב"ס לראש ענף מבצעים בשב"ס בדרישה לפצל את כוח הסיוע מבית הספר "ניר" באופן שאוטובוס הצוערים ייסע במישרין לבית הסוהר דמון והאוטובוסים של קורס המש"קים ושל קורס סוהרי קבע ייסעו לבית הסוהר כרמל. סגן נציב שב"ס אישר דרישה זו. מפקד המחוז מקבל מידע על כך מקמב"ץ המחוז בשעה 15:00 לערך.

14:35: שב"ס מפיץ הודעת ביפר שלפיה כביש 721 סגור לתנועה, והתנועה לבית הסוהר דמון תתבצע דרך כביש 672 (כביש האוניברסיטה).

14:42: מפקד תחנת זכרון יעקב שנמצא בכלא דמון מתלונן על אי-הגעת כוחות הפינוי ורכבי הפינוי ומדווח כי "הראות פה ממש אפסית ... כרגע כל העשן סביבנו, מחכים שהאוטובוסים יגיעו ...".

14:49: מפקד מחוז צפון של המשטרה מודיע בקשר כי השתלטו על האש בציר 721 והכביש לבית הסוהר דמון פתוח לתנועה.

"הכביש צריך להישאר סגור" 

14:52: שב"ס מפיץ הודעת ביפר כי כביש 721 נפתח לתנועה.

14:58: מפקד תחנת זכרון יעקב חוזר בשמו של מפקד המחוז ומבקש מהמסוק לבדוק שכביש 721 אינו עולה שוב בלהבות.

15:00: בהתייעצות שמתקיימת בבית הסוהר דמון בין מפקד מחוז צפון של המשטרה לבין מפקדים משב"ס, מהמשטרה וממערך הכבאות, מסר קצין המבצעים של רשות כבאות חיפה שציר הפינוי צריך להיות מצומת בית אורן מזרחה לצומת דמון, ושקטע הכביש שצריך להישאר סגור הוא מצומת בית אורן מערבה לכיוון צומת אורן.

15:00: בשעה זו בערך מפקד שירותי כבאות חיפה הציב צוות כיבוי אש בחסימה בצומת בית אורן והורה לו שאין לאפשר לשום רכב לרדת מערבה, לכיוון צומת אורן.

15:00: בשעה זו בערך נציב כבאות והצלה עולה למסוק המשטרתי במנחת בכביש 672 (בין צומת דמון לאוניברסיטה) ונוחת באותו מנחת בערך בשעה 15:20 (זמן משוער). הוא לא מדווח דבר מהאוויר.

הטיל את מימיו‏ (צילום: אבישג שאר-ישוב)

1

2

3

4

5

6

7

 

15:01: בשעה זו וגם ב-15:04 תנ"צ ליאור בוקר, קצין אג"ם מחוז צפון, פונה למסוק בבקשה לסרוק את כביש 721 "מהקיבוץ למטה, עד כביש 4, שהכול פנוי. שאפשר להוריד את הפינויים".

15:04: המסוק המשטרתי מדווח כי "מבחינת הכלא וגם מבחינת עשן עם הרוח, הכלא כרגע מתנקה מעשן".

15:04: תנ"צ ליאור בוקר מדווח למפקד מחוז צפון: "כרגע האש מתקרבת לציר 721, כיבוי אש פה לידי...".

15:05: בין שעה זו ל-15:10 מפקד קורס קצינים בשב"ס מגיע למחסום בצומת אורן.

"או שהוא ייגמר כאן אחרי שיישרף הכול" 

15:06: המסוק המשטרתי מתריע ברשת הקשר המשטרתית, על מוקד אש גדול כ-300 מטר מהכביש: "מישהו צריך לחכות לו למוקד האש כאן בציר 721... או שהוא ייגמר כאן אחרי שיישרף הכול".

15:11: מפקד תחנת זכרון יעקב מבקש עדכון מהמסוק: "מה המצב בציר בית אורן?"

15:13: מפקדת תחנת חיפה מתריעה ברשת הקשר: "האש ככל הנראה מתקרבת למלון של הקיבוץ בית אורן".

15:15: מסוק 4 חוזר לרמת דוד לתדלוק; באוויר חג מסוק 5 בלבד.

"האש ככל הנראה מתקרבת למלון של הקיבוץ בית אורן"(צילום: אביהו שפירא)

15:17: אוטובוס הצוערים עובר בצומת אורן ומתחיל בעלייה בכביש 721 מזרחה לבית סוהר דמון.

15:20: נציב כבאות והצלה יורד מהמסוק המשטרתי במנחת בכביש 672 (בין צומת דמון לאוניברסיטה) ובמקומו עולה למסוק עוזר קצין מבצעים של רשות כבאות חיפה.

15:20: קצין מבצעים של רשות כבאות חיפה מדווח ברשת הקשר למפקד רשות כבאות חיפה כי הכניסה לחירבת ג'לאלה (חניון קדומים תחתון) מסוכנת בשל השריפה, ונשקפת סכנה גם למלון יערות הכרמל. (דהיינו - ישנם סיכוני אש בציר העולה מצומת אורן מזרחה לכיוון בית הסוהר דמון). המסוק המשטרתי מתריע על שריפה בגבעת וולפסון: "אש ענקית המתקרבת לגבעת וולפסון". מפקד המחוז של המשטרה נמצא בכביש 721, ממערב לאזור שבו יתרחש בעוד זמן קצר אסון האוטובוס.

15:27: תנ"צ ליאור בוקר ז"ל מדווח בקשר למפקד המחוז כי ציר 721 - מצומת בית אורן - מערבה, כלפי מטה - סגור בשל אש.

הם נסעו ב"מעין אמבטיית אש". תת-ניצב אהובה תומר ז"ל(צילום: אבישג שאר ישוב)

15:27 זמן משוער: רכבו של מפקד שירותי כבאות חיפה, עם המפקדים הנלווים אליו ברכבו כמפורט לעיל, חלף סמוך לצומת בית אורן לכיוון מערב. לאחר נסיעה קצרה מערבה, הם הבחינו באש בגבעות שבדרום-מזרח, מעבר לכביש. באותה עת, לדברי מפקד מרחב חוף, הוא קיבל הוראה ממפקד המחוז לחבור מזרחה משם לשם הערכת מצב. מפקד שירותי כבאות חיפה סובב את רכבו ושב על עקבותיו, ובנסיעה מזרחה בדרכם לכיוון צומת בית אורן, הם נתקלו באש ועשן ניכר ונסעו לדברי מפקד מרחב חוף "במעין אמבטיית אש, ממש נסיעה בתוך האש...". בעת שחלפו באש ובעשן, ראה מפקד מרחב חוף רכב שנסע מולו ושבו נסעו (מערבה) תנ"צ אהובה תומר וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ואחריהם רכבו של

תנ"צ ליאור בוקר ז"ל. תוך כדי נסיעה ניסה מפקד המרחב לקרוא להם ברשת הקשר, אך לדבריו, בשל בעיות בקשר באזור, לא היה מענה לקריאתו (בשעה 15:29 צולם רכבו של מפקד שירותי כבאות חיפה מגיע לצומת בית אורן).

15:28 זמן משוער: תנ"צ תומר ואחריה תנ"צ בוקר, כל אחד ברכבו, יורדים בכביש 721 מכיוון צומת בית אורן לכיוון מערב.

15:29: מפקד משמרת א' של רשות כבאות חיפה נמצא ליד חניון חוות משמר הכרמל (מחצבות קדומים תחתון) ומדווח ברשת הקשר של רשות כבאות חיפה על להבות גבוהות במקום זה.

15:29 זמן משוער: אוטובוס הצוערים עובר בעיקול הדרך (מחצבות קדומים תחתון).

15:30: סבב הפינוי הרביעי - יוצא מבית הסוהר דמון לבית הסוהר כרמל ובו 153 אסירים. השיירה הופנתה מערבה לכביש 721, אך בדרכה נתקלה באש והופנתה לבית הסוהר כרמל בציר חלופי דרך כביש 672 - כביש פרויד.

בין 15:30 ל-15:31 זמן משוער: תנ"צ תומר או תנ"צ בוקר (או שניהם יחד) שנמצאים בתנועה מערבה וכבר עברו באש שעל הציר חוסמים את דרכו של אוטובוס הצוערים ומורים לו לשוב על עקבותיו. בהמשך, האוטובוס מסתובב ושב על עקבותיו כ-100 עד 150 מטר עד שנתקל באש, האוטובוס חוזר בהילוך אחורי כ-150-100 מטר עד ששוב נתקל באש החוסמת את דרכו.

"מוקד אש גדול" 

15:31: המסוק מדווח על "מוקד אש גדול שמתקרב לבית אורן ממזרח, הוא במרחק 500-400 מטר מזרחית לקיבוץ רץ אליהם". ובהמשך מוסיף: "האש 400 מטר מזרחית לקיבוץ, רץ אליהם, זאת אומרת צריך שם כוח שיחצה, ממש יעבור את הכביש".

15:34: משעה 15:34:15 ועד שעה 15:40:51 נשמעת מפקדת תחנת חיפה כמה פעמים ברשת הקשר של המשטרה מודיעה כי היא וכמה מכוניות נלכדו בשריפה עצומה, לדבריה ב"שוויצריה הקטנה", וקראה להפנות למקום סיוע דחוף של מטוסי כיבוי.

15:35: סג"ד אמנון יהבי - מפקד קורס קצינים, מגיע לבית הסוהר דמון ומדווח "הגענו".

15:35: ראש משרד סיור תחנת זכרון יעקב מדווח בקשר "הציר 721 סגור למטה". מפקד תחנת זכרון יעקב, סנ"צ איתן מנשה - שממונה על פינוי בית הסוהר דמון מטעם המשטרה - משיב לו בקשר: "הציר לא חסום, אני חוזר הציר פנוי..."

15:35: סג"ד שמוליק לביא - קמב"ץ המחוז שיצא מבית סוהר דמון ונוסע מערבה בציר 721 - לפני שיירת סבב הפינוי הרביעי, וכן סג"ד יורם עדי - מג"ד נחשון צפון, עוצרים את סבב הפינוי הרביעי - בשל אש על הכביש; כאמור, סבב הפינוי משנה כיוון ונוסע לבית הסוהר כרמל מלמעלה - דרך האוניברסיטה וכביש פרויד.

מפת האירועים המרכזיים ביום השריפה

15:35: החל משעה 15:35 מסוק 5 נמצא במגמת נחיתה במנחת האוניברסיטה ולא שומע את הקריאות המופנות אליו ברשת הקשר. בפועל מהשעה 15:35 ועד 15:42 שני המסוקים אינם באוויר.

קריאות בקשר לעזרה

15:37:21: מפקד מרחב חוף קורא ברשת הקשר למת"ח חיפה אך לא נענה. בשעה 15:39:29 מת"ח חיפה נשמעה ברשת קוראת שוב לעזרה; בשעה 15:39:37 פונה מפקד המחוז למת"ח חיפה, ובשעה 15:39:45 מפקד מרחב חוף מדווח למפקד המחוז על ירידת כוחות למקום האירוע.

15:41-15:40: אוטובוס הצוערים, כבאית "עמק 9" ורכביהם של תנ"צ תומר ותנ"צ בוקר ונוסעיהם לכודים במלכודת אש.

15:44-15:43: מתחילים להתקבל במד"א (בחפ"ק מד"א, במוקד מד"א) ואצל סגן מפקד מרחב (סממ"ר) כרמל במד"א דיווחים על אירוע חריג של כמה ניידות משטרה שלכודות באש. הסממ"ר מכוון אמבולנס טיפול נמרץ לכיוון מקום האירוע.

15:45: מתקבלת בחפ"ק מד"א ידיעה על אוטובוס וניידת משטרה, שבה נוסעת אהובה תומר, אשר לכודים בשריפה ב"שוויצריה הקטנה", והחפ"ק מבצע פעולות לאיתורם.

15:45: עוזר קצין מבצעים כבאות של רשות חיפה מדווח מהמסוק המשטרתי - ברשת הקשר של רשות כבאות חיפה - כי "חזית האש מתקרבת לכניסה לבית אורן, הבתים בוערים... הכול בלהבות".

15:47: מפקד משמרת א' מרשות כבאות חיפה מדווח בקשר

 כי הוא נמצא בשער של חוות משמר הכרמל ושניים מאנשיו פצועים. מדווח כי הוא זקוק לעזרה באופן דחוף.

15:47: בשעה זו בערך, לפי דיווח ממד"א, איש מד"א "עם קצין אג"ם כיבוי אש נכנסו לחלץ את אנשי המשטרה מהאש ומגלים כי לא ניתן לעבור בשל האש על הכביש".

15:50: סבב הפינוי החמישי - יוצא מבית הסוהר דמון הפעם לבית סוהר גלבוע דרך כביש 672 (דרך נשר) ובו 99 מפונים.

15:53: סבב הפינוי השישי והאחרון - יוצא מבית הסוהר דמון דרך כביש 672 (כביש פרויד) לבית הסוהר כרמל ובו 47 אסירים מפונים.

15:53: רכב כיבוי של רשות כבאות חדרה - "שומרון 11" יורד לכיוון אוטובוס צוערי שב"ס ומנסה לחלץ ניצולים.