איחרו, שתקו, לא בדקו. המפקדים שכשלו באסון
מבקר המדינה מצא כשלים פיקודיים של בכירים במשטרה, שירותי כיבוי האש ושב"ס בכרמל. ואחד מהם גם זכה לקידום
מפקד המחוז במשטרה לא דרש לקבל מפקודיו תמונת מצב עדכנית, מפקד שירותי הכבאות הגיע לאזור השריפה שעתיים לאחר פרוץ הלהבות ומפקד המחוז בשירות בתי הסוהר לא וידא שמרכזי השליטה פועלים כסדרם. דו"ח מבקר המדינה על אסון הכרמל שמתפרסם אחר הצהריים (יום ד') מצא כשלים בתפקודם של ראש הממשלה ושרי הפנים והאוצר, אך במקביל מטיל כשל פיקודי על בכירים במשטרה, במכבי האש ובשב"ס.
המשטרה
מפקד המחוז הצפוני במשטרה בזמן האסון, ניצב שמעון קורן , הגיע לאזור השריפה בשעה 14:00 - שעתיים לאחר שפונו תושבים מעוספיה. המבקר מיכה לינדנשטראוס מצא כי למרות נוכחותו של הקצין הבכיר בכרמל, הוא לא דרש מפקודיו לקבל תמונת מצב עדכנית על אודות הנעשה באזור ולא הורה על הקמת "צובר חדרי פיקוד" שמרכז את החפ"קים, כמתחייב מחומרת האירוע והיקפו.
עוד מדו"ח המבקר ב-ynet
- אחריות אישית של ישי ושטייניץ
- "חיובי, הצירים פתוחים". כשלי המשטרה
- בלי תצפיות, בלי חומר למטוסים. כשלי הכבאות
- הכלא היה מפונה בלי הצוערים? כשלי השב"ס
המבקר מצא כי ברשת הקשר המשטרתית נשמעו אמנם דיווחים המתריעים על התפשטות האש ממזרח למערב, אולם מרכזי השליטה לא ריכזו את הדיווחים ששודרו ברשת הקשר, לרבות את שידורי המסוק שחג מעל אזור השריפה ולא גיבשו תמונת מצב בנושא בטיחות הנסיעה בכבישי הפינוי וההגעה לבית הסוהר דמון.
לרשות ניצב קורן, שפרש מהמשטרה כארבעה חודשים לאחר האסון, לא עמדו אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים - משל"ט (מרכז שליטה) וחפ"ק - שיאפשרו לו לקבל מהם תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. לפיכך לא היה בידיו בסיס סדור ושלם לקבלת החלטות. המבקר גם מצא כי מהשעה שבה נטל מפקד המחוז את הפיקוד ועד השעה שבה אירע האסון, הוא וקציניו לא התכנסו על-מנת לקדם עדכונים מנציגי כוחות העזר שהשתתפו באירוע ועל מנת לגבש תמונת מצב משלהם.
בביקורת נמצא כי מפקד המחוז במשטרה לא הורה בשום שלב לפעול לפי המלצותיהם של נציגי שירותי הכבאות להפנות את כוחות הסיוע לנסוע בכביש 672, שעובר ליד אוניברסיטת חיפה, ולמנוע את הכניסה לכביש 721 מכיוון צומת אורן, שעל כביש 4. כמו כן, למרות שדווח לקורן על התגברות הסכנה בכביש 721, הוא הורה - בזמן שהגיע לבית הסוהר דמון בשעה 14:49 - לפנות את סבב פינוי האסירים מערבה, לכיוון צומת אורן.
ההוראה ניתנה למרות ש-22 דקות קודם לכן הורה קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה ברשת הקשר של חיפה לכוחות "לא לרדת לכיוון בית אורן וכן הלאה", לכיוון צומת אורן. דקה לאחר מכן, גם סגן מנהל מרחב מד"א כרמל נתן הוראה דומה לכוחותיו. בשעה 15:00 הורה מפקד שירותי הכבאות חיפה לצוותי הכיבוי שעבדו בצומת בית אורן לא לאפשר לאף רכב לנסוע מערבה - לכיוון כביש 4.
המבקר מצא עוד כי בזמן שמפקד מרחב חוף דאז במשטרה ניצב רוני עטיה, מפקדת תחנת חיפה, אהובה תומר ז"ל, וקצינים נוספים הבינו כי סיכוני האש הלכו וגברו - ניצב קורן, שאף הוא היה באותה עת בחלקו המערבי של כביש 721, סמוך לגבעת וולפסון בדרכו לצומת בית אורן, לא ראה שום אש ולא הבחין בשום סכנת נסיעה.
המבקר מצא כי מפקד המחוז קורן לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בכך שלא פעל כמפקד האירוע לפי עקרונות הפיקוד והשליטה שקבעה המשטרה על-מנת שתהיה בידיו תמונת מצב מלאה על המתרחש, ושליטתו על ניהול השריפה הייתה לקויה. מדובר אפוא, קובע המבקר, בכשל פיקודי של ניצב קורן.
ביקורת נמתחה גם על מפקד מרחב חוף דאז, ניצב עטיה, שנשא באחריות פיקודית כוללת לנעשה בגזרתו. המבקר העיר לשר לביטחון הפנים, יצחק אהרונוביץ', על כך שהעלה את עטיה בדרגה, בעת שבדיקת נסיבות השריפה לרבות אופן תפקודו של הפיקוד הבכיר במשטרה הייתה בעיצומה.
גם המפכ"ל דאז, רב-ניצב דודי כהן, מוזכר ונכתב כי על הדרג הפיקודי העליון, ובייחוד עליו, מוטלת מטבע הדברים האחריות הכוללת למוכנותה של המשטרה, להטמעתן של הפקודות ולניהול אירוע חירום על פי הפקודות והנהלים; והאחריות להטמעתם של מסקנות ולקחים שהועלו בתחקירי ועדות חקירה - פנימיות וחיצוניות.
שירותי הכבאות
בזמן שהשריפה בכרמל פרצה נכחו בכירי שירותי הכבאות בכנס שיווקי במרכז הארץ. ראשון לעזוב את הכנס היה מפקד הכבאות בחיפה, טפסר אריה רגב. מפקד שירותי הכבאות דאז, רב-טפסר שמעון רומח, קיבל הודעה על השריפה בשעה 12:00 ובשעה 14:00 לערך הגיע לכרמל.
שעה לאחר שהגיע, עלה רומח על המסוק המשטרתי וטס מעל אזור השריפה במשך כ-20 דקות. המבקר העיר בחומרה כי אף שהיקף השריפה בשעה זו היה גדול, לא נרשמו ולא נקלטו מהנציב שבמסוק שום דיווחים על מצב האש כפי שהוא ראה אותה מהאוויר. בנוסף, לא נמצאו מסמכים וגם לא נקלטו תשדורות בקשר, המעידים על כך שלאחר שהנציב ירד מהמסוק המשטרתי הוא קיים הערכת מצב על בסיס מה שראה מהאוויר.
היה עליו, נטען, לשתף את מפקדי כוחות הכיבוי בתמונת האש שצפה, לבצע הערכת מצב מסודרת על בסיס אותם נתוני התצפית ולוודא שההחלטות יועברו לידיעת כל הגורמים הרלוונטיים. המבקר מגדיר זאת "פגם ניהולי ופיקודי מהותי", אשר ממחיש את האי-סדר בפיקוד ובשליטה של שירותי הכיבוי.
אף שמפקדי הכיבוי האזוריים של חיפה וחדרה אמרו שמדובר ב"שריפה ענקית שאין עליה שליטה", רב-טפסר רומח לא קיבל עליו את הפיקוד על האירוע וגם לא הטיל את משימת הפיקוד על אחד המפקדים. הנציב, נכתב בדו"ח, לא פעל למימוש סמכויותיו לפי תורת הלחימה באש לאורך כל השריפה. המבקר העיר כי בהיעדר מפקד לאירוע ובאי הקמת חפ"ק משותף לשירותי הכבאות, נפגע מערך הפיקוד והשליטה על האירוע.
רומח טען כי הגיע לשטח השריפה על-מנת לעמוד על ממדיה ומתוך תחושת מחויבות מוסרית. הוא אמר כי עשה כמיטב יכולתו באמצעים שעמדו לרשותו על מנת לסייע לכוחות הפועלים בשטח. אולם לפי ממצאי המבקר רק ב-16:49, יותר משעה לאחר האסון באוטובוס הצוערים, הנציב הורה לגייס כוחות נוספים לטובת השריפה. שעה לאחר מכן הוא הורה להשאיר מינימום כבאים בתחנות. בשעה 19:11 הוא הורה על גיוס כבאים כללי ומלא בכל תחנות הכיבוי.
לינדנשטראוס גם התייחס לדרישות התקציב של ניצב הכבאות לפני השריפה. הוא מצא כי רומח לא הבדיל את הצורך במערכת מרכזית לפיקוד ולשליטה על אירוע חירום מכלל הצרכים, ולא הציג כצורך מיידי בעל דרגת "נחיצות עליונה" כדי להפעיל את מערך הכיבוי בצורה הטובה ביותר.
על אף מסקנות ועדות הבדיקה והחקירה שקמו בעקבות שריפות ענק בארץ, ועל אף הממצאים לאחר מלחמת לבנון השנייה, רומח לא הציג לדרגי הממשל השונים את הצורך במערכת פיקוד ושליטה ארצית כצורך מיידי. בשריפה בכרמל, סיכם לינדנשטראוס, הוא לא עמד על חומרת האירוע וחריגותה משריפות אחרות ועל כך שהכרחי להסדיר כבר בשעות הראשונות של האירוע, מערך פיקוד ושליטה מתאימים ובראש וראשונה - למנות מפקד לאירוע ולהקים חפ"ק. לדעת משרד המבקר, יש לראות בכך מחדל של נציב הכבאות.
בכיר אחר שמוזכר הוא מפקד תחנת כבאות חדרה טפסר יששכר תוהמי, ששהה גם הוא באותו כנס במרכז, אבל הגיע אל זירת האירוע רק בשעה 15:45 בערך, אף שכבר בשעה 14:00 בערך התפשטה השריפה לאזורים שבאחריותו. "בהתחשב בחומרת המצב ובהיקף האירוע, ראוי היה שטפסר תוהמי יקדים את הגעתו למקום השריפה על מנת ליטול פיקוד על כוחותיו", כותב המבקר.
השב"ס
המבקר מצא גם ליקויים בתפקודו של מפקד מחוז הצפון דאז בשב"ס, גונדר מיכאל (מיקי) חלפון. החמ"ל המחוזי הוקם רק בשעה 14:25, לאחר שחלק מהאסירים פונו מכלא דמון. הרישום ביומני המבצעים היה חלקי והוא לא שיקף את המציאות העדכנית.
מרכזי השליטה לא ריכזו ולא העבירו לחלפון מידע עדכני על המתרחש ולא יצרו תמונת מצב עדכנית ושוטפת על מהלך הפינוי ועל החשש להתפרעויות והפרות סדר. בנוסף לא התקבל מידע על היקף הכוחות שהופעלו ושנאספו בבית הסוהר דמון ולא התעדכנו ממפקדות המשטרה בנושא זמינות צירי התנועה והמסוכנות שלהם.
חלפון נסע לבית הסוהר דמון, אך לא וידא כי מרכזי השליטה המחוזיים פועלים כסדרם ולא דרש מהם להכין עבורו תמונת מצב עדכנית. הוא גם לא דרש שהמשל"ט יתוגבר ויתפקד עד לפתיחת המשל"ט המחוזי. הוא לא וידא ששטח הכינוס אכן הוקם ושהוא מתפקד כהלכה ומה היקף הכוחות שהגיעו אליו.
המבקר מצא כי בין השעות 14:00 ל-15:00, התריעו אנשי הכבאות על הסכנה הגוברת בכביש 721. אולם, מפקד מחוז הצפון דאז בשב"ס לא בחן מחדש בתיאום עם המשטרה את תקפותו של מודל הפינוי שנקבע בתחילת האירוע. אז האש הייתה בעיקר באזור כביש 672. המבקר מצא כי לפי הנחייתו של מפקד גדוד נחשון, שפעל לפינוי האסירים, נוכח סיכוני האש פינוי האסירים לא נעשה דרך כביש 721. אבל מפקד המחוז לא עשה הערכת מצב לגבי שינוי התוכנית המקורית.
עוד נמצא כי מידע שהיה בידי השב"ס לא הועבר למשטרה ומידע שהועבר ברשת הקשר המשטרתית לא הועבר לשב"ס. לדוגמה, המשטרה לא עודכנה בדבר ההחלטה של מג"ד נחשון צפון משעה 14:21 לפנות את האסירים דרך כביש 672. מנגד, השב"ס לא עודכן שכביש 721 מסוכן.
המבקר העיר כי על חלפון היה לקיים הערכת מצב סדורה כאשר בידיו המידע הרלוונטי – הן ממפקדות המשטרה והן משירותי הכבאות – לגבי מצבם של צירי התנועה, על בסיס הערכת היקף כוחות משטרה ושב"ס שנדרשו והגיעו לסייע בפינוי האסירים מבית הסוהר דמון. אולם, לא נמצא שמפקד המחוז בחן מחדש את מודל הפינוי.
בשורה התחתונה קבע המבקר כי גונדר חלפון לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בכך שלא פעל כמפקד האירוע כמתחייב לפי עקרונות הפיקוד והשליטה שקבע שב"ס, על מנת שתהיה בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש, ועקב כך שליטתו על ניהול ההתמודדות עם השריפה הייתה לקויה. לדברי המבקר, מדובר בכשל פיקודי.
המבקר מתייחס בדו"ח גם לסגן נציב שב"ס דאז, גונדר דב לוצקי. לינדנשטראוס מצא כי לוצקי אישר את הפעלת כוח התגבור הארצי בלי שנמצא כי הוא שקל, מדי פעם בפעם, את הצורך בהפעלתו בהתאם להערכת מצב מתועדת ובלי שהתחשב באיומים הקיימים והמשתנים – לא בתחילת האירוע ולא במהלכו.
לבסוף מוזכר נציב השירות הקודם, רב-גונדר בני קניאק. "לפיקוד שב"ס אחריות כוללת לאופן תפקודו של שב"ס במסגרת פינוי בית הסוהר דמון, ואחריות זו רובצת מטבע הדברים תמיד לפתחו של הדרג הפיקודי העליון של שב"ס", נכתב.
קורן: "השגות רבות"
במחוז הצפוני נשמעה היום אנחת רווחה קלה, לאחר שהתברר כי המבקר שינה גרסתו מהטיוטה הראשונית והסיר את הביטוי "כשל פיקודי" מהביקורת על עטיה. מי שספג את רוב האש היה קורן, שפרש בפברואר. הוא אמר שיש לו השגות "רבות ומשמעותיות" על הנאמר בדו"ח, "הן בנוגע לעובדות המתוארות בדו"ח הביקורת, והן בנוגע למסקנות ולהמלצות המפורטות בו, אולם לא זו העת ולא המקום לפרטן".
קורן בחר לצטט את דברי המבקר על תפקוד מפקדי המשטרה בזירה ולפיהם, "מפקדי המשטרה שניהלו את האירוע עשו זאת תוך גילוי אומץ לב אישי ונטילת סיכון רב בניסיון להציל חיים ורכוש, וחלקם אף שילמו בחייהם בעת מילוי תפקידם".
צוות ניצבי המשטרה בדימוס, שהתגייסו כבר לאחר פרסום טיוטת הדו"ח הראשונה לטובת "הדרג המבצעי", אמרו היום כי מטרתם לא לאפשר לדרג המדיני להטיל את האחריות לאסון על הדרג המבצעי בלבד. "באירוע קיצוני כמו שהיה בכרמל, אולי באמת היה מקום להקים ועדת חקירה", אמר היום ניצב (בדימוס) דן רונן, מי שפיקד על המחוז
הצפוני לפני קורן. "לא יעשו עם הדו"ח הזה הרבה והדרג המדיני לא יינזק. הם כבר התחילו להגן על עצמם, ותמיד יש להם סיבות ותירוצים", אמר רונן בהתייחסו לסרטון שפרסם ישי ביממה האחרונה.
הוא ציין כי הוא משוכנע שמדובר בדו"ח מקצועי וכי הוא וחבריו הניצבים שיתפו פעולה עם אנשי המבקר ותרמו מניסיונם להבהרת האירועים. "מי שמפנה אצבע מאשימה אל קורן לא מבין שמדובר באיש שטח, לא איש של משרד", אומר רונן. "תמיד הוא היה בראש הכוחות, אם זה בהפגנות, או במעצרים. גם אם לא היה חפ"ק היו עדכונים והמפקדים שהיו בשטח היו בעלי ניסיון וידע. צריך לזכור גם, שבזכות הפעילות שלהם, לא נפגעו אזרחים. מי שנפגע, היו בעלי תפקידים ולובשי מדים, שהיו שם במשימה".
לפנייה לכתב/ת 
