כשלי הכיבוי: ביקשו כוננות, ההודעה לא עברה

רשת הקשר של הכבאים לא פעלה כראוי ביום השריפה; תחזית מזג האוויר שהזהירה מפני סיכוי גבוה לשריפות לא הגיעה לחדרי המבצעים של שירותי הכבאות; ההחלטה להעמיד מטוסי כיבוי בכוננות לא הגיעה ליעדה. אלו חלק מהממצאים הקשים בדו"ח מבקר המדינה על אסון הכרמל שמתפרסם היום (ד'), ומייחד חלק נרחב למערך הכיבוי.

דו"ח המבקר - סיקור מיוחד ב-ynet:

לכל הכתבות על דו"ח המבקר

44 איש שילמו בחייהם באסון. סיפורי ההרוגים

במשך עשרות שנים התריעו מבקר המדינה וגם ועדות שונות על מחדלים וליקויים חמורים במערך הכבאות, ועל כך שלא יוכל להתמודד עם אירועי חירום גדולים. ההמלצות לא יושמו, הכספים לא הועברו ושירותי הכבאות נתפסו לא ערוכים בשריפה הגדולה, שבה נספו 44 בני-אדם.

במקום 200 טון - רק 20 טון חומר מעכב בעירה

דוגמה נוספת לכך שמערך הכבאות לא מוכן להתמודד עם אירועים חריגים, ושביום השריפה בכרמל התנהלו אנשיו באופן לא מקצועי, מספק המבקר כשציין שביום האסון היו ברשות מערך הכבאות רק 20 טון חומר מעכב בעירה, אף שעל פי התקן אמורים להיות 200 טון ממנו. חומר חדש לא נרכש בשל עיכוב בהעברת כספים ממשרד הפנים לקק"ל. 

דו"ח המבקר על אסון הכרמל - דיווחים נוספים

איחרו, שתקו, לא בדקו. כשלי המפקדים הבכירים

כשלי המשטרה

כשלי השב"ס

• אסון הכרמל - דקה אחר דקה
  

המבקר מצא כי למרות הסיכוי הגבוה באופן קיצוני לשריפות בשל תנאי מזג האוויר, לא הוגדל סדר הכוחות בתחנות, ואף לא הובאו לידי מפקדי שירותי הכבאות הנתונים על סכנת השריפות: בשעה 6:38 בבוקר השריפה שלח השירות המטאורולוגי לארבעה גורמים במערך הכבאות הודעה על סכנה לפרוץ שריפות, בין היתר באזור הצפון בין 10:00 ל-18:00. אך ההודעה לא הועברה לחדרי המבצעים של רשויות הכבאות ולא למפקדי השירות. הם לא היו מודעים לסכנה.

כוננות - בלי ליידע את חברות התעופה

מי שכן קיבל את ההתראות הם נציג קק"ל וטפסר אמיר לוי, החברים בקרן לכיבוי אווירי. השניים התייעצו וקבעו כי יש צורך להעמיד מטוסי כיבוי בכוננות באותו יום החל מהשעה 12:00 בצהריים. טפסר לוי ביקש מאנשי חדר המבצעים ברשות הכבאות גליל מערבי להודיע לחברות התעופה כי יש להעמיד את המטוסים בכוננות מ-12:00, אולם בסופו של דבר, לפני פרוץ השריפה, לא הועברה הודעה לחברות התעופה והן לא ידעו כי עליהן להעמיד בכוננות את מטוסי הכיבוי.

גורמים במשרד המבקר אמרו כי שעת כוננות של מטוס כיבוי עולה 200 דולר ואילו עלות קבלת מידע על הסיכוי לפריצת שריפות, עומד על 40 אלף שקל בשנה. בנוסף מצא המבקר כי ביום פרוץ השריפה לא הוצב תצפיתן במגדל האוניברסיטה בחיפה, משום שבמועד זה כבר הסתיימה "עונת השריפות" שהגדירה רשות הטבע והגנים.

במקביל לפרוץ השריפה, סמוך לשעה 11:00, נודע על תקלה ברכב הכיבוי היחיד בתחנת "מרכז הכרמל", המתאים לכיבוי שריפת יער, במהלך הפעלתו בשריפה אחרת. לפיכך הרכב לא היה כשיר ולא ניתן היה להיעזר בו לכיבוי השריפה שפרצה בעוספיה.

שריפת עצים הפכה לשריפת קוצים

בשעה 11:08 התקבלה הודעה על שריפת עצים, אבל מוקד המבצעים הודיע למפקד המשמרת בכיבוי אש חיפה על שריפת קוצים. שתי דקות לאחר מכן הוזנקו שני רכבי כיבוי של תחנת "פארק הכרמל" הסמוכה לאוניברסיטת חיפה. הם הגיעו למקום ב-11:26. מפקד הצוות הבחין כי מדובר בשריפה גדולה וביקש סיוע בציוד ובכוח אדם.

במקביל פנו ברשות הכיבוי לחברה המפעילה את המטוסים, אך כיוון שהם לא קיבלו הודעה להיות בכוננות, מטוס הכיבוי הראשון יצא רק בשעה 12:47 ממגידו, והגיע לזירת השריפה שמונה דקות מאוחר יותר. המבקר העיר לטפסר לוי כי יש לראות כליקוי את העובדה שהוא לא וידא שהנחייתו להעמיד את המטוסים בכוננות אכן בוצעה.

עיקרי המסקנות בדו"ח המבקר(צילום: גיל יוחנן, דודי ועקנין, אלכס קולומויסקי "ידיעות אחרונות")

מפקד שירותי הכבאות, רב-טפסר שמעון רומח, שהגיע בשעה 14:00 לאזור, לא מינה מפקד לאירוע. המבקר העיר כי לא היה גורם שריכז את עבודת המטה לתפעול וניהול הזירה. בין היתר חסרו קציני מטה בתחומים חיוניים כמו תכנון, מבצעים, לוגיסטיקה, קשר ובטיחות. כמו כן לא נאסף ורוכז כל המידע הרלוונטי לפיקוד על האירוע, כמו מידע על כל הכוחות, על מגמות התקדמות האש, על התנועה בצירים, על סדר כוחות של ארגונים אחרים, על אתרים מועדים לסיכון וגם על תחזית מזג האוויר.

הוראות לחימה באש? רק בתיאוריה

המבקר גם מצא כי תהליך קבלת ההחלטות בנוגע לאסטרטגיה ולטקטיקה של הלחימה באש לא היה מסודר, מאחר שלא נערך בפורום הנדרש. הוא לא התבסס על הערכות מצב שנעשו על בסיס איסוף פרטי המידע והנתונים הנחוצים, בניגוד להוראות הלחימה באש.

המבקר העיר כי בהיעדר חפ"ק מרכזי של שירותי הכבאות, כוחות הכיבוי לא קיבלו תמונת אש עדכנית. הוא ציין כי מדובר במידע קריטי הנדרש לכוחות הכיבוי כמו גם לכוחות האחרים שפעלו בשטח ובראשם למשטרה, לצורך קבלת החלטות, תכנון הלחימה באש, קביעת דרכי גישה ומילוט, קביעת הסיכונים וביצוע כל יתר הפעולות הנדרשות לשם התמודדות עם האש. בנוסף, הלחימה באש נוהלה ללא הקפדה על הוראות בטיחות וללא הפעלת אמצעי בטיחות.

רשת קשר של תדר אחד - וההודעות לא מגיעות

בדו"ח ציין המבקר כי נמצאו ליקויים קשים ברשת הקשר של הכבאים. הוא מצא בעיות חמורות במערכת הקשר של חפ"ק חיפה, בשל עומס תעבורה של כל כוחות הכיבוי על תדר קשר אחד. התוצאה הייתה כי הדבר הקשה על העברת מידע גם במערך הכבאות וגם לגורמים אחרים. ההוראות קובעות כי יש לעבור במקרה כזה לרשת "מציל" של כל שירותי החירום וצה"ל, אבל ביום הראשון של השריפה לא נעשה בה שימוש.

מפקדי שירותי כבאות חיפה וחדרה ביצעו את תפקידם באופן לקוי נוכח הערכות המצב. אלה התקבלו במפגשים מזדמנים, מצומצמים בהרכבם ולא מתוכננים. ההערכות לא התבססו על נתוני מזג האוויר הקיים והחזוי, ובמיוחד על פי הנתונים הצפויים באשר לכיווני הרוח ולעוצמתה.

לא הציבו תצפיות באתרים שולטים

עוד מתברר מהדו"ח כי מפקד שירותי הכבאות בחיפה, טפסר אריה רגב, ניסה ב-15:20 לרדת בציר 721, שבו אירע לאחר כמה דקות האסון באוטובוס הצוערים. הוא דיווח כי ניסיון זה כשל עקב האש החזקה.

מאמצי הכיבוי: מאוחר מדי(צילום: שחר לאודון)

בנוסף נמצא כי רשות הכבאות חיפה לא הציבה תצפיות קרקעיות באתרים שולטים כדי לנסות ולחזות לאן תתפשט האש. המבקר העיר כי רב-טפסר רומח שהה 20 דקות במסוק המשטרתי, אך לא דיווח ממנו דבר.

המבקר העיר לטפסר רגב ולטפסר יששכר תוהמי כי פעלו בניגוד להוראות, כשבשעות הראשונות לפרוץ השריפה לא עשו שימוש בתצפיות קרקעיות או אוויריות, שיכלו לספק להם מידע על התפתחות האש, כיוונה, ועל מצבים מסוכנים. המבקר קבע כי היעדר מידע מתצפית פגע גם הוא בגיבוש תמונת המצב בזירת השריפה, בביצוע הערכת המצב ובקבלת החלטות מבצעיות.

עוד נמצא כי טפסר תוהמי, שהיה עם בכירי הכבאות בכנס שיווק במרכז הארץ, הגיע לאזור השריפה רק בשעה 15:45, אף שהאש השתוללה כבר זמן רב באזור שעליו הוא אחראי בכרמל.

בסיום הפרק על הכבאות כתב המבקר כי המחדלים והליקויים שעולים מדו"ח זה מחייבים שהגורמים הממונים על מערך הכבאות יערכו בדק בית מקיף, ויקיימו היערכות מחודשת, סדורה ומקצועית, כדי שהמערך יפעל כפי שנקבע בחוק. "על ממשלת ישראל, ובראשה על השר לביטחון פנים והנהלת משרדו לוודא שמערך הכבאות וההצלה יהיה ערוך ומוכן לשגרה ולשעת חירום ויוכל להתמודד עם אסון המוני", ציין המבקר.

בנציבות הכבאות וההצלה אמרו בתגובה כי הדו"ח הוא "מסמך חשוב ומשמעותי" וכי נציב הכבאות רב-טפסר שחר איילון הנחה ללמוד אותו לעומקו ולייישם את המלצותיו בהקדם. "מבחינתי זו תוכנית העבודה של מערך הכבאות לשנים הקרובות", אמר איילון, אשר מינה צוות בכיר ליישום תיקון הליקויים ויישום הלקחים.

עוד אמרו בנציבות כי כבר תיקנו חלק ניכר מהליקויים שהוצגו בדו"ח: "בנציבות הכבאות מאמינים כי מערך הכבאות נמצא היום במקום טוב הרבה יותר ממה שהיה בדצמבר 2010. יחד עם זאת, עדיין צריך להוסיף לוחמי אש ולבנות תחנות כדי שזמן התגובה לאירוע יעמוד על 11 דקות בכל הארץ. בנציבות הכבאות סבורים כי ככל שיתקצר זמן התגובה לשריפה, כך ניתן להשתלט עליה מהר יותר ולצמצם את נזקיה".