כבר היית נכה, למה שחברת הביטוח תשלם?

חברות מחתימות מוגבלים על פוליסות, ולימים משתמשות בנימוק הזה כדי להימנע מתשלום ביטוח סיעודי. שני קשישים לא ויתרו ופנו לבית משפט

עו"ד מאירה זוהרפורסם: 07.05.14 , 23:36

ב-1998 התדפקה נציגה של חברת ביטוח על דלתה של ש', חולה במחלה מפרקית קשה שמונעת ממנה לכתוב, וצירפה אותה לביטוח הסיעודי של החברה באמצעות חתימת טביעת אצבע. שנים רבות לאחר מכן, כשמצבה של ש' הדרדר והיא איבדה גם את היכולת ללכת ולעמוד, ביטוח לאומי הכיר בה כסיעודית מלאה והיא פנתה לחברת הביטוח בבקשה לממש את הפוליסה.

פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

החברה בדקה את תיקיה הרפואיים של ש' והודיעה לה שאינה זכאית לתקבולים משום שהייתה מוגבלת עוד בעת ההצטרפות. ש' זעמה ועימתה את המבטחת עם העובדה שחתימתה על טופס ההצטרפות נעשתה בטביעת אצבע. כלומר, חברת הביטוח עצמה, באמצעות הסוכן מטעמה, הייתה מודעת למצבה כבר בעת ההצטרפות ובכל זאת לא היססה לגבות ממנה פרמיות מלאות.

לא רק חברות ביטוח

למה קופ"ח מסתירה זכאות סיעוד לקשישים?

עו"ד מאירה זוהר

מאחורי האותיות הקטנות ובתוך דיווחים יבשים: מבוגרים מממנים מכיסם את הוצאות הטיפול הסיעודי מחד, ולשלם פרמיות לביטוח שאינם נהנים מפירותיו מאידך

למה קופ"ח מסתירה זכאות סיעוד לקשישים?

גם ד', חולה פוליו מלידה שמרותק לכסא גלגלים, צורף ב-1999 לביטוח סיעודי על ידי נציגה שהגיעה לביתו. הנציגה הבטיחה שהתקבולים הגבוהים יכסו את כל צרכיו ברגע האמת. בחלוף השנים, משהחמירה נכותו והביטוח הלאומי הכיר בו כסיעודי מלא, הוא פנה אל חברת הביטוח בבקשה לממש את הפוליסה. חברת הביטוח טענה שד' כלל אינו בר ביטוח, כיוון שכבר היה נכה במועד ההצטרפות.

מדוע החתימו חברות הביטוח נכים ומוגבלים על פוליסות ביטוח סיעודי אם לא תכננו לשלם להם את התקבולים המובטחים? הנה שיעור על התנהלותן הפיראטית של המבטחות ועל שניים שלא ויתרו.

שיטת המכירה הזאת אינה חריגה בענף הביטוח: במשך שנים שיווקו החברות את מוצריהן מדלת לדלת, כשהנציגים מחתימים לקוחות מבלי לבדוק או לשאול על אודות עברם או מצבם הרפואי ומבלי לציין שבין המצטרפים גם נכים, עיוורים ומוגבלים. כולם צורפו לביטוח ולכולם הובטח שלעת זקנתם, היה וחלילה יזדקקו למטפל סיעודי צמוד, המבטחת תשלם להם תקבולים חודשיים בגובה אלפי שקלים.

נכים לא מקבלים כסף

ש' וד' הגישו תביעות נגד המבטחות באמצעות משרדנו, וטענו שחברות הביטוח לא יכולות לבצע הליך חיתום בדיעבד והיה עליהן לברר את מצבם התפקודי בעת ההצטרפות לביטוח ולא כעת, משהגישו תביעה למימוש הפוליסה. כלומר, אין תוקף לאיסוף מידע רפואי בדיעבד, בפרט כשהמוגבלות של המצטרף הייתה כה בולטת לעין.

טענה עקרונית נוספת היא שהמבוטחים, ששילמו פרמיות במשך שנים רבות, הסתמכו על המשענת שהובטחה להם במעמד ההצטרפות. לו ידעו שהם שמים כספם על קרן הצבי - היו מבטיחים את עתידם בדרך אחרת, כגון תכנית חסכון מתאימה, ביטוח חלופי וכיו"ב.

הגשת התביעה עשתה את שלה: לאור הטענות המשפטיות, ומשהוכח שנציגי חברות הביטוח היו מודעים למצב הרפואי והתפקודי של ש' וד' בעת ההצטרפות, הם קיבלו את כל התקבולים המגיעים להם בהליך גישור מהיר וממצה.

הגיע הזמן להגיד "די!" לשיטת מצליח של חברות הביטוח. אין סיבה להיכנע להתנהלות פיראטית כזאת, הבאה על חשבונם של החולים והמוגבלים והחלשים. לסיפור של שניהם יש סוף טוב, אבל מבוגרים, נכים וסיעודיים רבים מוצאים עצמם מול שוקת שבורה, לא מבינים את הדינמיקה השיווקית העולה מהתנהלות המבטחות ולא יודעים לעמוד על זכויותיהם מול המחלקות המשפטיות שלהן.