כשילדים נוחרים - זה עלול להיות מסוכן
כמעט כל ילד עשירי נוחר במהלך השינה, אבל עבור כשליש מהילדים הנוחרים מדובר לא רק ברעש מטריד - אלא בתופעה מדאיגה שעלולה לעכב את התפתחותם ולעיתים לגרום לדום נשימה. מעקב רפואי במעבדת שינה וניתוח עשויים לפתור את העניין בקלות
מאז שנולד, לפני שנה ותשעה חודשים, סבל איתי קרל מנזלת. "זה בסדר", הרגיעו הרופאים את הוריו. "מדובר במשהו תקופתי, עד גיל שנה הכל יעבור". אבל זה לא עבר וההורים המודאגים שמו לב שבנם הפעוט בקושי נושם בלילות.
"האוויר פשוט לא נכנס ובלילה זה היה מפחיד עוד יותר", מספרת האם מיה. "איתי נשם בכבדות, נחר והתאמץ. בית החזה שלו עלה וירד בחוזקה ומדי פעם היו לו פתאום הפסקות נשימה ארוכות. חששנו שלא יגיע לו חמצן למוח. פחדנו לחשוב על הגרוע מכל".
כדי להקל על האוויר להיכנס לריאותיו ישן הפעוט עם פה פתוח. זה גרם לו לצימאון רב והוא התעורר כמה פעמים בלילה לשתות. במשך שנה תמימה הוא סבל מעייפות רבה במהלך היום, והיה תשוש ועצבני, חסר סבלנות ונטה להירדם. הדבר השפיע גם על ההתפתחות שלו, שהיתה מאוד איטית. לא ידענו מה לעשות. ישבנו ערים ליד מיטתו בלילות שעות ארוכות כדי לוודא שהכל בסדר איתו.
כשפנו לעזרתו של רופא הילדים, ד”ר צחי גרוסמן, הפנה אותם הרופא בדחיפות למעבדת השינה בבית החולים לילדים 'דנה' בתל אביב. תוצאות המעקב שנערך אחר שנתו הביאו את הרופאים למסקנה ברורה: על איתי לעבור מיד ניתוח להוצאת שקדים ופוליפים. אלה היו כל כך נפוחים, עד שלא איפשרו לאוויר לחדור לריאותיו - לא דרך האף ולא דרך הפה.
"הניתוח נמשך כ-20 דקות ונעשה בהרדמה כללית", משחזרת מיה. "הוא נחשב לניתוח קל יחסית, אבל השבוע שלאחריו היה קשה. איתי לא קלט שהוא יכול לנשום יותר טוב ולא ידע איך להשתמש באף ובפה כמו שצריך. בכל פעם ששתה מים הם יצאו לו דרך האף והוא לא הצליח לבלוע. אבל אחרי מספר ימים כאלה, איתי הפך לילד אחר לגמרי. הוא נשם בצורה חופשית, התחיל לישון בלילות, היה עירני וסקרן במשך היום, קלט יותר טוב, דיבר, התעניין במשחקים ובעולם סביבו והפך לילד שמח שלא צריך להיאבק על כל נשימה".
הסכנה: חסימת חמצן למוח
אצל איתי הפעוט התגלו 'נחירות הלילה' מוקדם יחסית. בדרך כלל מופיעות הנחירות אצל ילדים בני 4-3 ומעלה.
"נחירה היא רעש נשימתי המופיע בזמן שינה ומהווה סימן לחסימה בדרכי האוויר העליונות", מסביר ד”ר ארי דירוא, מנהל יחידת אף-אוזן-גרון ילדים ב'דנה'. "כמעט 10% מהילדים סובלים מנחירות בלילה ויש להבחין מתי מדובר בסתם רעש ומתי מדובר במחלה - מצב בו חוץ מהרעש, יש גם הפרעה נשימתית".
פרופ' אשר טל, מנהל מחלקת ילדים ב' בבית החולים סורוקה בבאר שבע, מסביר שאצל מרבית הילדים מדובר ב'נחירה שפירה'. "הילד נוחר, אבל אינו סובל מהפרעה משמעותית למעט זה שהוא משמיע קצת רעש".
כשליש מאותם 10% שנוחרים סובלים גם מהפרעת נשימה, עד כדי תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה: מצב בו הילד מפסיק לנשום למשך עד 20-10 שניות ומתרחשת ירידה באספקת החמצן למוח. ההפרעה הנשימתית הזו מתרחשת בעיקר בשנת החלום, בשעות הקטנות של הלילה. לכן קשה להורים רבים לעלות על התופעה והדרך היחידה לאבחן אותה היא בעזרת מעבדת השינה.
בלילה: נחירות, ביום: פה פתוח
הגורם לחסימה בדרכי הנשימה ולנחירות העזות הוא האדנואיד, שמכונה גם 'השקד השלישי' וממוקם בלוע האף. ד”ר צחי גרוסמן, יו"ר החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה, מסביר שהאדנואיד הוא הגדלה של הרקמה הלימפטית שנמצאת מאחורי בית הבליעה: "רוב הילדים אינם סובלים מנחירות לילה, אבל אצל חלק מהילדים - בעיקר אלה שיש להם נטייה אלרגית או רגישות יתר של מערכת הנשימה - מתנפח האזור הרקמתי שנקרא האדנואיד לממדים מאוד גדולים. האדנואיד המוגדל, שנמצא באזור זרימת האוויר האפית, גורם להפרעה במעבר האוויר. ברגע שנוצרת חסימה, נשמע רעש הנחירות. הנחירות מופיעות בעיקר בלילה, כשבמשך היום נושמים אותם ילדים דרך הפה ומסתובבים עם פה פתוח.
"לפעמים החסימה משמעותית עד כדי כך שהיא עלולה לגרום גם לדום נשימה בשינה. כלומר: לפרקי זמן של מספר שניות אין בכלל מעבר אוויר, ואז הילד ישן ונוחר ופתאום יש שקט: הילד מפסיק לנשום. תוך זמן קצר אמנם מתחדשת פעולת הנשימה, אבל מספר אירועים כאלה עלולים לגרום לעומס יתר באזור הלב. זהו מצב מסוכן ביותר המחייב ניתוח מיידי".
"חלק מהילדים האלה גם מרטיבים בלילה", מוסיף ד”ר גרוסמן. "החסימה, שגורמת לירידה באספקת החמצן ובנשימה התקינה, גורמת גם לשיבוש מנגנון השליטה התקין על שלפוחית השתן. לכן, כשילדים רכים סובלים מבעיות הרטבה, צריך להיות מאוד עירניים ולבדוק האם קיימת גם תופעה של נחירות.
"דבר נוסף שמאפיין אותם הוא איכות השינה הירודה. שנתם מלווה ביקיצות מרובות בלילה. הורים רבים מדווחים שילדיהם ישנוניים במהלך היום, לא מקשיבים בבית הספר. מדובר בטווח רחב מאוד של תופעות, שבמבט ראשון הרופא אינו מקשר אותן לאיכות השינה בלילה. אבל כשמעמיקים ושואלים איך הילד ישן מסתבר פתאום שהילד נוחר, שיש לו יקיצות מרובות, שיש לו שינה מופרעת, ואת כל המחסור הזה בשעות שינה איכותיות הוא גורר אל תוך היום. ביום זה מתבטא בהיפראקטיביות, בהפרעות קשב וריכוז, בהישגים ירודים בלימודים ובסימפטומים אחרים, שחשוב מאוד שההורים והרופאים יהיו מודעים אליהם".
כיצד ניתן לדעת בוודאות שהמקור לסימפטומים האלה הוא הנחירות בלילה? קשה לשבת ערים ליד מיטות הילדים לילות שלמים. הבדיקה האולטימטיבית שקיימת היום היא בדיקת מעבדת השינה והיא נעשית למשך לילה אחד בליווי הורה. מחברים לגופו של הילד אלקטרודות ובודקים מה קורה בגופו במהלך השינה. בודקים את קצב הלב, את הנשימה, את מעבר האוויר דרך האף, רוויון החמצן בדם (כמה חמצן נכנס לגוף עם כל נשימה), את מידת הרעש שהילד משמיע, את מספר הנשימות, את תנועת בית החזה, איכות השינה, תנועות רגליים ופרמטרים נוספים היכולים להעיד על מצבו. בנוסף ניתן לבדוק האם יש אירועים של דום נשימה ממש - ומהי מידת ההפרעה של האדנואיד.
שיטה אחרת לבדיקת גודל החסימה, אם כי פחות יעילה, היא צילום רנטגן של הצוואר. יש מקרים שבהם ההורים מתבקשים להתקין מצלמת וידיאו בחדרו של הילד, להסריט ולתעד את שנתו. איש מקצוע שצופה בתמונות יכול לפענח את המראות, לשמוע את הנחירות ולהיות עירני לשניות שבהן משתרר לפתע שקט והילד לא נושם. אולם שתי השיטות האלה לא מגיעות לרמת הדיוק ולרמת האמינות של מעבדת השינה.
ניתוח: היתרונות והסכנות
במרבית המקרים אפשר לפתור את חסימת האוויר שיוצר האדנואיד באמצעות הוצאתו מהגוף בניתוח. בהזדמנות זו ממליצים חלק מהמומחים להוציא גם את השקדים, וטוענים שכך הצלחת הניתוח תהיה גדולה יותר. מומחים אחרים דווקא חולקים עליהם: הסיכון בהוצאת השקדים, לטענתם, עולה על הרווח האפשרי, כי בשקדים, בניגוד לאדנואידים, עלול להיווצר אחרי הניתוח דימום חזק וקטלני שמגדיל את הסכנה. לשתי האסכולות יתרונות וחסרונות ויש להחליט לגבי כל מקרה לגופו.
אך לא כל מקרה של נחירות מגיע לניתוח. יש ילדים שהנחירות אינן מלוות בתופעות שפוגעות משמעותית באיכות חייהם ומסכנות אותם, ויכולים 'למשוך' כך עוד כמה שנים. לרוב, בגיל תשע או עשר שוככת התופעה מאליה - כך שעדיף לסבול מהרעש ולא לשכב על שולחן הניתוחים. הניתוח הכרחי רק אצל ילדים שסובלים מחסימה מוחלטת ומהפסקות נשימה.
על אף שהגיל הממוצע להופעת הנחירות הוא שלוש שנים, לאחרונה מתגלים יותר ויותר פעוטות צעירים יותר הסובלים מהתופעה. כך, למשל, במחלקת הילדים בסורוקה טופלו לאחרונה יותר מ-100 ילדים מתחת לגיל שנתיים עם דום נשימה חסימתי.
"תינוקות שסובלים מהפסקות נשימה", אומר ד”ר ארי דירוא, "פשוט מפסיקים לגדול. בשביל תינוק הלילה הוא הזמן הכי חשוב לגדילה ואם הוא מבזבז כל כך הרבה אנרגיה על הנשימה - הגדילה שלו נעצרת. הפתרון עבורם הוא הפתרון הכירורגי: ניתוח לכריתת האדנואיד והשקדים".
- חייבים להוציא גם את השקדים?
"מניסיון מצטבר הוכח שאם מוציאים רק את האדנואיד, המחלה ממשיכה. יש אולי נחירה פחות חזקה, אבל עדיין יש הפסקות נשימה. עם כל הכאב והסיכון שבניתוח שקדים, אין טעם להכניס ילד לניתוח בהרדמה כללית כדי שייצא ממנו עם אותה הבעיה שבגללה נכנס בכלל לניתוח".
- זה לא משהו שעובר עם הגיל?
"בהרבה מקרים אנחנו מחכים חודש-חודשיים ועוקבים אחרי הילד, בין היתר, כדי לראות אם לא מדובר בהגדלת שקדים על רקע מחלה ויראלית קשה כמו מחלת הנשיקה. אבל אם אנחנו רואים שהנחירות והפסקות הנשימה ממשיכות ואין הטבה, אנחנו מעדיפים לנתח. הורים שילדיהם עברו ניתוח מספרים שאחרי שבועיים הם קיבלו ילד חדש. לפעמים, עד שלא עושים את הניתוח, ההורים לא מבינים עד כמה הילד באמת סבל".
הנוחרים נולדו מחדש
"ניתוח מביא לריפוי מלא של התסמונת הזו אצל יותר מ-80% מהילדים", אומר פרופ' אשר טל. "מחקר גדול שערכנו בסורוקה הראה שילדים הסובלים מבעיית דום נשימה בשינה ואינם מנותחים סובלים גם מהפרעות קוגנטיביות ונכשלים בלימודים. אצל ילדים בני חמש עד תשע שכן נותחו, לעומת זאת, נראה שיפור ניכר בכישורים הקוגנטיביים.
"39 הילדים שהשתתפו במחקר נבדקו במעבדת שינה ועברו הערכה של פסיכולוגית התפתחותית שעשתה להם בדיקות קוגנטיביות. נבדקו תפקודים כמו זיכרון לטווח קצר, יכולת קשב וריכוז ויכולת לפתור בעיות.
"הילדים נבדקו לפני הניתוח וחצי שנה לאחריו. מצאנו שילדים עם דום נשימה שסבלו לפני הניתוח מירידה משמעותית ביכולות הלימוד - השתפרו לעין ערוך חצי שנה אחרי שנותחו והשתוו לרמה של קבוצת הביקורת, שבה השתתפו ילדים שלא סבלו מהתסמונת. מחקר דומה נערך אצלנו עכשיו על ילדים מגיל שנתיים עד חמש".
- האם עיקר הנזק הוא ההפרעות הקוגנטיביות?
הנזק מתחלק לשלוש קבוצות עיקריות:
- העייפות הכרונית והשינה המקוטעת גורמת לבעיות התנהגותיות וקוגנטיביות. ילד עייף שלא ישן טוב בלילה הופך להיות עצבני, חסר ריכוז וסובל מהפרעות התנהגות: אגרסיביות, התנהגות מוזרה, חוסר ריכוז וחוסר קשב.
- אצל ילדים שלא ישנים טוב בלילה עלולות להיות הפרעות בגדילה בשל הפרשה לקויה של ההורמון האחראי לכך. ההפרשה הזו חוזרת לנורמה, אגב, מספר חודשים אחרי הניתוח. ילדים עם שקדים גדולים סובלים מחוסר תיאבון, סובלים ממאזן אנרגיה שלילי - ובמקרים רבים גם מדלקות אוזניים וירידה בשמיעה.
- הפרעות בלב, שכוללות בעיקר עלייה בלחץ הריאתי וקושי של החלק הימני של הלב לעבוד מול הריאה. גם זה קושי הפיך לחלוטין מיד אחרי הניתוח. בנוסף קיימים מספר דיווחים על עלייה בלחץ דם אצל ילדים, אבל כרופא ילדים וכהורה אני חושב שהדבר החשוב ביותר הוא ההפרעה הקוגנטיבית.
לדברי פרופ' טל, ילד נוחר שסובל מחסימה נשימתית גם עולה כסף רב יותר למערכת הבריאות - מפני שהוא צורך הרבה אנטיביוטיקה ומתאשפז לעיתים קרובות יחסית. מחקר שעשינו מול קבוצת ביקורת הראה שאחרי ניתוח, הילדים האלה פשוט הפסיקו להיות חולים. כמות האנטיביוטיקה שהם צרכו ירדה בצורה משמעותית, כמו גם כמות האשפוזים, ההפניות למיון, ההפניות לצילומים וההפניות ליועצים. ומה שהכי חשוב: הילד יותר בריא.
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
