התופעה מוכרת לנשים לא מעטות. הן יושבות בבית-קפה, או בפגישה במשרד, ולפתע קמות וממהרות לשירותים, תמיד עם התיק, כי בתיק יש פדים שנועדו לספוג את השתן, שהחל לדלוף. "40 אחוז מהנשים עתידות לסבול מבעיות אורוגינקולוגיות במהלך חייהן", אומר ד"ר אלכסנדר קונדריאה, מנהל היחידה האורוגינקולוגית באגף הנשים בבית-החולים "וולפסון". "אשה שלא ילדה מעולם צפויה לסבול מפחות קלקולים ברצפת האגן שלה, לעומת אשה שילדה מספר לידות. בכל מקרה, 11 אחוז מכלל הנשים יעברו ניתוח או שיקום אחר ברצפת האגן בגלל דליפת שתן, או צניחת איברי האגן, או בגלל שתי התופעות גם יחד".
מה קורה ברצפת האגן
העיסוק באורוגינקולוגיה נועד לשיפור איכות-החיים. לא מתים מדליפת שתן, גם לא מצניחת הנרתיק, אבל יש כאן אלמנט של בושה ומבוכה, הפרעות רבות בקיום חיי אישות תקינים, וסתם אי-נוחות. הסיכון עולה עם הגיל, כמובן, כשהגורמים העיקריים להפרעות הם רפיון לאחר לידות, כריתת רחם, נטייה גנטית ונסיבות הורמונליות ואחרות של גיל המעבר.
הקהילה הגינקולוגית מתלבטת קשות נוכח ריבוי הבקשות ללידה קיסרית. יותר ויותר נשים צעירות הרות מבקשות מהרופא ליילדן בניתוח במקום בלידה טבעית, גם כשאין סיבה רפואית לניתוח קיסרי. טענתן היא אחת: "אני רוצה לשמור על רצפת האגן שלי". ד"ר קונדריאה: "סטטיסטית, אחוז הלידות הקיסריות עלה בשיעור עצום, בארה"ב וגם בארץ. לפחות 20 אחוז מהנשים יולדות כיום בניתוח קיסרי. אין כמעט גינקולוג שלא נתקל בסוגייה, האם להסכים לניתוח קיסרי לאור טיעונה של האשה שהיא רוצה להגן על שרירי האגן שלה.
"בסיכומו של דבר, איננו חושבים שמוצדק להיענות לבקשה ללדת בניתוח קיסרי, אבל חייבים להתייחס לרצונה של האשה. נגמרה התקופה שבה רופא החליט בעצמו על גישת טיפול ואמר לחולה 'עשי זאת כך, כי ככה אני אומר'. במקום זאת, מציעים כיום לנשים שורה של אפשרויות לטיפולים גינקולוגיים, מפרטים בפניהן את הסיכונים והסיכויים ומגיעים יחד איתן להסכמה. אבל אני מודה שסטטיסטית, אחוז הלידות הקיסריות עלה בשיעורים עצומים".
אורוגינקולוגיה היא כירורגיה משקמת של רצפת האגן. היא עוסקת באי-שליטה במתן שתן ובתפקוד לא תקין של רצפת האגן, כגון צניחת הרחם, שלפוחית השתן, החלחולת והמעי – ובהפרעות וליקויים בתפקוד המיני עקב כך. ההפרעות באות לא פעם בתחומים שונים, כיוון שרצפת האגן היא חטיבה אחת מבחינת שרירים, כלי דם, עיצבוב ופונקציה. לכן, מופיעה הפרעה משולבת של קשיי תפקוד אורוגינקולוגיים וקשיי תפקוד רקטליים, כגון בריחת גזים, בריחת שתן, דליפת צואה וגם צניחה של הרקטום.
במרכז הרפואי "וולפסון" בחולון, כמו גם בבית-החולים "ביילינסון" בפתח-תקווה, פועל צוות רפואי רב-תחומי הכולל אורוגינקולוג, גסטרואנטרולוג, כירורג פרוקטולוג ופיזיותרפיסטית של רצפת האגן, כדי לתת הערכה וטיפול מקיף לפציינטיות. הצוותים פועלים במסגרת הרפואה הציבורית הנכללת בסל הבריאות, ומשמשים כתובת מיומנת רב-תחומית למי שמתלוננת, למשל, על דליפת שתן וגם על דליפת גזים בעת ובעונה אחת.
"אין צניחת אגן זמנית", מבהיר ד"ר קונדריאה. "אם זה נפל – זה נפל". קונדריאה הוא ממייסדי החברה האורוגינקולוגית הישראלית, המשקיעה מאמץ בהעלאת המודעות ביחס לצניחת איברי האגן והשלכתה על איכות-החיים של נשים. החברה חותרת לקביעת רמת טיפול גבוהה בתופעה במסגרת השירות הציבורי.
הגורם העיקרי לבעיות ברצפת האגן הוא חולשה וקרעים של הרקמות התומכות של איברי האגן. רצפת האגן היא פלטה שרירית בת שלושה נקבים – לשופכה, לנרתיק ולפי-הטבעת. העלייה המשמעותית בתוחלת החיים, מ-45 שנה במאה שעברה ל-80 שנה ויותר כיום, גרמה גם לעלייה דרמטית בהפרעות בתפקוד רצפת האגן. על סף הגיל השלישי, בעיות אלו הולכות ומחמירות.
הטיפולים החדשניים בתחום האורוגינקולוגיה מספקים מענה לכל הפרעה כמעט. אם בעבר שוקמה בעיה של דליפת שתן באמצעות ניתוח מסוג אחד, הרי כיום, תודות לפיתוח המחקרי, קיים ארסנל אורוגינקולוגי המותאם אישית לכל אשה. למעשה, תופרים לה את הטיפול, ומאפשרים לה לבחור לפחות חמישה סוגי טיפולים הטובים באותה מידה.
טיפולים אורוגינקולוגים
טיפול שמרני – פיזיותרפיה לרצפת האגן, ביופידבק, גירוי חשמלי לסיוע התכווצויות חזקות של שרירי רצפת האגן, משקוליות נרתיקיות, שהן טמפוני פלסטיק במשקל 10-150 גרם. המשקולית נוטה ליפול והאשה אמורה לכווץ אוטומטית את שרירי הנרתיק כדי "לתפוס" אותה.
גישה תרופתית – לנשים שיש להן דחיפות במתן שתן ניתנת תרופה הנקשרת בצורה ייחודית לקולטנים בשלפוחית השתן, מרגיעה ומפחיתה את ההתכווצויות. תרופה נוספת נגד דליפת שתן במאמץ, פועלת בשחרור מושהה ותורמת אף היא להרגעה. משחות הורמונליות המכילות אסטרוגן, ותרופות מהסוג האלטרנטיבי המכילות חומר שמופק מפרח הצבר, הוכחו כיעילות וכחסרות תופעות לוואי.
התקנים – טבעות מפלסטיק או מסיליקון המוחדרות לנרתיק, על מנת לשמש תמיכה ולמנוע צניחה.
ניתוחים – לטיפול נגד דליפת שתן ושיקום רצפת האגן יש כיום כמה שיטות ניתוחיות – חלקן נעשות באמצעות חתך בבטן התחתונה וחלקן מתבצעות בשיטה הלפרסקופית או הנרתיקית. אחת מפריצות הדרך בתחום הטיפול בבריחת שתן הוא ניתוח ה"טי.וי.טי" החדשני, שמתבצע בלי פתיחת בטן, בגישה הזעיר-פולשנית. סרט סינתטי קבוע מותקן מתחת לשופכה בתוך הרקמה, ונוכחותו אינה מורגשת. תפקידו לתמוך ולסגור את השופכה בפני דליפת שתן בזמן מאמץ. הניתוח נעשה בהרדמה מקומית או אפידורלית ונמשך 20 דקות. אחוזי הריפוי: 80-90 אחוז.
הגישה הזעיר-פולשנית אינה מתאימה לכל אשה המתלוננת על בריחת שתן. אם יש לה רחם שרירני, ומתקבלת החלטה לכרות אותו, מתקנים במהלך הניתוח גם את נושא דליפת השתן בטכניקה הקלסית הוותיקה: תלייה של צוואר שלפוחית השתן על עצמות האגן, באמצעות חתך בטני.
לפרוסקופיה – דקירה של כמה נקבים קטנים בדופן הבטן והסתייעות במצלמה זעירה, כשבמהלך הטיפול מסירים את השחלות ובאותה עת גם מתקנים את הדליפה.
"דווקא בגלל מגוון האפשרויות צריך להקשיב לכל אשה ולתפור לה את הטיפול שיענה ספציפית על כל תלונותיה", מציין ד"ר קונדריאה. הוא מציע שיטת טיפול ייחודית המתבצעת רק בבית-החולים "וולפסון" בחולון ומיועדת לטיפול בהרמת נרתיק צנוח. את השיטה בנה ד"ר קונדריאה על מודל קיים של ניתוח לתיקון צניחת נרתיק, המתבצע על-ידי הפרדה ופינוי מקום של רקמות, על מנת לתלות בעומק האגן את כיפת הנרתיק על מקומה.
לאור נסיונו בתחום הכירורגיה הזעיר-פולשנית, נטל ד"ר קונדריאה את המכשיר האנדוסקופי לתפירת רקמות, ועשה לו מעין הסבה לשם תליית כיפת הנרתיק בתוך האגן באמצעות תפר. הוא נכנס דרך הנרתיק בעזרת מכשיר שנועד לגינקולוגיה אנדוסקופית ותופר את הצניחה בו במקום. בכך, הוא טוען, נחסך הצורך בהרחבת רקמות ניכרת, בפינוי מקום פנימי ובפולשנות- יתר. כל זה תורם לקיצור משך הניתוח, אשפוז הנמשך רק יום אחד והאצת תהליך ההחלמה. הניתוח כלול בסל הבריאות.
תתבים ופיזיותרפיה
"הבעיות ברצפת האגן אינן גזירה משמיים", קובע ד"ר חיים קריסי, מומחה לאורוגינקולוגיה ולשיקום רצפת האגן במרכז לרפואת נשים בבית-החולים "ביילינסון". "אם בעבר הרופאים פטרו את הנשים באימרה 'זה הגיל', הרי שכיום קיימים מומחים שעברו השתלמות בנושא האורוגינקולוגיה, והטיפולים החדשניים שהם מציעים יעילים לרוב הבעיות".
ד"ר קריסי טוען כי תפקוד לקוי של רצפת האגן מתחיל אצל נשים בגיל הפריון, וכי הפרעות אלה מפחיתות משמעותית את איכות- החיים וגורמות לבידוד חברתי, הימנעות מפעילויות שונות ודימוי אישי ירוד.
נשים עם צניחות רחם ובריחת שתן שאינן מועמדות לניתוח בגלל מצב בריאותי קשה, מופנות להתאמה של תותבים נרתיקיים התומכים בקירות הנרתיק ומונעים צניחה. החיסרון: יש צורך להחליף את התותבים וקיים קושי בקיום יחסי-מין.
"אצל נשים רבות קיים לאחר לידה רפיון של הנרתיק, עם ירידה ניכרת בהנאה מיחסי-המין מצד שני בני-הזוג", אומר ד"ר קריסי. ניתוח נרתיקי קצר בהרדמה מקומית או איזורית יכול לתקן את מצב השרירים הטבעתיים הפגומים מסביב לנרתיק ולפתור את הבעיה. ד"ר קריסי ממליץ על פיזיותרפיה של רצפת האגן, המבוצעת על-ידי האשה בקביעות לאחר שעברה הדרכה מקצועית, כמו זו הניתנת במכון הפיזיותרפיה ב"ביילינסון".
לדבריו, הפיזיותרפיה יכולה לפתור בעיות של בריחת שתן במאמץ בדרגה קלה עד בינונית ושל פעילות יתר בשלפוחית, ואף למנוע התקדמות של צניחות איברי האגן ולשמור על הישגים ניתוחיים בשנים שלאחר הניתוח. למרות זאת, יש מקרים של צניחת רחם חמורה עד כדי צורך בכריתת הרחם ותיקון התמיכה בנרתיק. "כיום אנחנו מצליחים במקרים רבים לבצע את הניתוח בדרך ואגינלית ללא פתיחת בטן ובמינימום כאבים אחרי הניתוח".
ד"ר קריסי משלב בעבודתו בדיקה אורודינמית של מערכת השתן, הנחוצה לשם הערכת תפקוד כיס השתן וסוגריו. "מערכת השתן", הוא אומר, "מורכבת ביותר
וכוללת תפקודים של אחסון השתן ושחרורו, תוך תיאום עיצבי מדוייק בין שרירי כיס השתן, הסוגר שלו ומערכת שרירי האגן. פגיעות בתפקוד מערכת השתן יכולות להיגרם בגברים ובנשים על רקע הפרעות או מחלות שונות, תאונות, חבלות בעמוד השדרה ובעיות גיל המעבר. הבדיקה האורודינמית אורכת כ-20 דקות, באמצעות קטטר זעיר המוחדר ללא כאב לכיס השתן, ויכולה לעזור באבחון מדוייק של ההפרעה ובקביעת טיפול נכון".
גישת הרפואה הסינית
ד"ר דוד פרלה, האחראי על הרפואה הסינית ביחידה לרפואה משלימה בבית-חולים "תל-השומר" ומנהל קליניקה לריפוי בשיטה הסינית ברמת-אביב, מסביר: "ברפואה הסינית קיימים טיפולי דיקור המשולבים במתן צמחי מרפא. הם מספקים איזון הורמונלי לאיברי הגוף והרגעה מיוחדת לאיזור האגן. נרשמו אצלנו הצלחות לא מעטות בנושא השיקום של צניחת רחם ודליפת שתן. לנשים שסבלו מהתופעה נרשמו טיפולי דיקור (אקופונקטורה) וצמחי מרפא בעלי תכונה מכווצת".
- איך מתאימים את התרופה הצמחית לפציינטית?
"התרופה הצמחית מותאמת לכל אשה בנפרד על-פי מדדי חוסר האיזון ההורמונלי שלה. אנחנו מתשאלים אותה, האם היא סובלת מאנמיה, חולשה, עייפות וסחרחורות, ומתאימים לה עשבי מרפא תוך הסתכלות הוליסטית בכל דרכי ההתנהגות של גופה. הדיקור נעשה בנקודות מסויימות בבטן התחתונה, בגב התחתון וברגליים. מדובר במרדיאנים של הכבד, הטחול והחוצה-האמצעי.
"לעיתים, מצביעים התסמינים, על-פי הרפואה הסינית, על הצטברויות של חום ולחות באיזור האגן, המתבטאות בדלקות תכופות בשלפוחית השתן. במקרה זה, רושמים צמחי מרפא מקררים. לעומת זאת, לנשים הסובלות מדליפת שתן ומצניחת איברי האגן, ניתן, בנוסף לדיקור, תרופות צמחיות מכווצות דוגמת 'סאנג פיאוי שיאהו' המופקת מפקעות זחל של תולעי משי. בכל טיפול סיני נגד בריחת שתן ניתנת תמיכה היקפית לאיזור רצפת האגן. כשיש שיפור, הוא ניכר תוך שבועיים-שלושה. כבר נרשמו מקרים בהם הדיקור וצמחי המרפא מנעו ניתוח לשיקום רצפת האגן".
