סקר בדיקות הריון: מה צריך וכמה זה עולה?
אולטרא-סאונד, חלבון עוברי, מי שפיר, ניטור עוברי - תעשיית בדיקות ההריון פורחת בישראל יותר מאשר בכל מדינה אחרת. מה צריך, על מה אפשר לוותר וכמה כל בדיקה עולה
ישראל היא המדינה היחידה בעולם בה נעשות בדיקות כל כך אינטנסיביות לגילוי מומים, אומר ד”ר מרדכי תמרקין, ראש היחידה לאולטרה-סאונד בבית החולים אסותא.
אלא שריבוי הבדיקות מביא לעתים קרובות לרמת ציפיות גבוהה מדי - הורים נוטים להתייחס אל התוצאות כאל שטר ביטוח שהעובר תקין, אלא שלא תמיד הן מדויקות. בדיקה כמו טיי זקס נחשבת למדויקת ב-100%, בעוד שבדיקת חלבון עוברי מגלה רק 60% מהמקרים אבל מסמנת אוכלוסיות בסיכון, אומר ד”ר צבי אלפמן, מומחה לגניקולוגיה וגנטיקה מהרצליה מדיקל סנטר. בטיי זקס הדברים מוחלטים, אבל בסיסטיק פיברוסיס בחלק מהמקרים התשובות מוחלטות, ובחלק לא.
במקביל צומחת תעשייה של מכוני בדיקות המגלגלת סכומי עתק. המכונים הגנטיים, למשל, פורחים. לא פחות מ-14 בדיקות גנטיות מבוצעות כיום, כשרק אחת מהן (טיי זקס) מאושרת וממומנת על ידי משרד הבריאות. השאר ממומנות חלקית על ידי הביטוחים המשלימים של קופות החולים. בקהילת ההריון של ynet, למשל, טענו המשתתפות כי הוציאו 4,750-2,144 שקל על בדיקות שונות במהלך ההריון.
נושא הבדיקות מטריד מאד את הזוגות, אומרת מנהלת הפורום, תומכת הלידה (דולה) נעמי גטניו. הוא עולה בפורום מדי יום, כל פעם בצורה אחרת. חלק שואלים מתי צריך להתחיל, חלק לא מודעים לבדיקות מסוימת, ולומדים עליהן רק מהשאלות בפורום. משרד הבריאות לא דאג לרכז את כל הבדיקות הנחוצות לנשים בהריון, ומרכז דניאלי שבגבעתיים, למשל, מחלק תקציר כזה ביוזמתה של גטניו. לא כל הבדיקות חובה, אבל טוב לדעת שהן קיימות, היא אומרת.
הרופאים חוששים מתביעות
אין ספק שסיפורה העצוב של המשפחה מהדרום, שקיבלה תינוק נטול גפיים למרות שהאם עברה את כל הבדיקות המקובלות בהריון, הקפיץ לתודעה את נושא בדיקות ההריון וסיכויהן לטעות. זה, כמובן, לא הסיפור היחיד. לאחרונה פוצה זוג אחר מבאר-שבע במיליוני שקלים לאחר שבדיקת אולטרא-סאונד שערכה האם במכון פרטי פיספסה את העובדה שהעובר, היום תינוק בן שנתיים, יוולד ללא רגליים. חלק גדול מהמקרים לא נחשף לציבור, טוען עוד ליעד גפן, שיצג את המשפחה. גם לרופאים וגם לקופות החולים יש נטיה ללחוץ להגיע לפשרה, כדי להימנע מחשיפה תקשורתית.
לא רק ההורים אשמים בעודף הבדיקות המאפיינות את הישראלים. גם לרופאים יש נטיה לעשות בדיקות בלתי חיוניות כחלק מהשגרה, בגלל רפואה מתגוננת, מודה ד”ר אריה גרובר, רופא נשים ומנהל מחלקת אשפוז ושירותים אמבולטוריים באגף הרפואי של קופת חולים לאומית. הם חוששים מתביעות, רושמים בדיקות ואחרי קבלת התוצאות מתחיל מנגנון מטורף של בירורים, שעולים הרבה כסך ובעיקר כאב לב. ההורים שבדרך מתרוצצים בין רופא אחד לשני כדי לדעת מה לעשות עם ממצאי הבדיקה. חלק מההורים לא עומדים בתהליך ומחליטים להפסיק את ההריון - לא תמיד בצדק.
3,400 הפסקות הריון בשנה
מספר הפסקות ההריון בישראל על רקע חשש למומים הוא מהגבוהים בעולם. בשנים האחרונות בוצעו כ-3,400 הפסקות הריון בשנה על רקע זה, ואם להביא בחשבון שהאוכלוסייה הערבית והחרדית אינה נוהגת בדרך כלל להפסיק הריונות - זהו מספר גבוה מאוד של הפסקות הריון לנפש.
מה מפריע להורים? לדברי ד”ר דורון רוזן, רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות בבית החולים כפר-סבא, ההורים מוטרדים בראש ובראשונה מומי מוח וכל מה שקשור לפיגור, ובמקום השני - מומי לב. לצד מומים מהותיים אלה ההורים מגלים חרדה גדולה מליקויים קוסמטיים. לכולם חשוב שהשפתיים יהיו שלמות ובכל יד ימצאו חמש אצבעות, ויש בהחלט אנשים שיעשו הפלות בגלל אצבעות חסרות, הוא טוען.
בישראל קיימת מתירנות יתר בנושא הפסקות הריון, אומר ד”ר תמרקין. גם מבחינת דרישת ההורים וגם מבחינת ועדות ההריון להיענות לדרישות אלה על רקע מציאת מומים, שלא תמיד הולכות עם זכויות העובר. לקהילת הגנטיקאים נוח שהנושא אינו נמצא על סדר היום הציבורי. אנחנו מפחדים מכניסת גורמים לא מקצועיים ופוליטיים, ולכן יש משהו טוב בשקט הזה מודה ד”ר מיכל שגיא, יועצת גנטית בכירה בבית החולים הדסה עין כרם.
דווקא גרמניה נחשבת למדינה שאינה מעודדת הפסקת הריון על רקע בעיות גנטיות. ממחקר שערכה ד”ר שגיא על הפסקות הריון במקרה של בעיות בכרומוזומי המין, עלה כי ברוב המקרים בישראל הופסק ההריון - בעוד שבגרמניה המצב היה הפוך. ממצאים דומים עלו במחקרים נוספים. צריך לזכור שהגישה הקיצונית הגרמנית למומים נובעת גם מהנטיה שלהם לתקן עוולות היסטוריות של תורת הגזע, לכן הם הולכים לכיוון השני בכל מה שתלוי בעוברים בעייתיים, אומר ד”ר רוזן. אצלנו יותר חוששים מפגמים מולדים.
מהן בדיקות ההריון הפופולריות? אילו מהן מומלצות? מה אחוז הטעויות? למה עושים אותן? כמה זה עולה? מה השתתפות קופות-החולים או המדינה? ומה צריך לדעת על כל אחת מהן?
לפני שנעבור לפירוט, שאותו הרכבנו בסיוע גלריה רחבה של רופאים, חשוב להדגיש: אם כבר החלטתם לבצע בדיקות הריון אלו או אחרות, אל תתייחסו אליהן כאל מוצר צריכה שמחירו בר השוואה ותו לא. מדובר אחרי הכל בהחלטות של חיים לעובר, ליולדת ולמשפחה. וכפי שאמר פרופ' סטיוארט קמבל מקינג'ס קולג', אבי האולטרא-סאונד המודרני, כאשר נשאל איזה מכשיר לקנות: המכשיר טוב כמו מי שמפעיל אותו. מבצע הבדיקה, המפענח והפרשן שלה חשובים לא פחות מהמכשירים.
הבדיקות שאינן בסל הבריאות מכוסות חלקית על-ידי ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח או על-ידי הביטוחים המשלימים של קופות-החולים.
בדיקות גנטיות
אלה הן בדיקות דם שמטרתן לאתר שינויים בגנים (מוטציות) העלולים לגרום להופעת מחלה אצל ילדי הנבדקים. כדי שהמחלה תופיע, על שני בני הזוג להיות נשאים של הגן.
תשובה שהתקבלה בהריון אחד תקפה לכל ההריונות הבאים. מומלץ בכל הריון להתעדכן בבדיקות הנערכות.
קיימות כ-15-13 בדיקות שונות, הניתנות לביצוע לפי התסמונות השונות. ההמלצה תלויה במוצא בני הזוג והוריהם. אף פעם לא מומלץ לבצע את כולן. אם הבדיקות לא נעשו לפני ההריון, אפשר לבצען בשליש הראשון להריון, וגם בשבוע ה-18. כשמדובר בטיי-זקס, חייבים לבצעה בכל שלב.
מומלץ לקבל ייעוץ מקדים לפני כל החלטה על בדיקות גנטיות. רוב הבדיקות הגנטיות רלוונטיות לאוכלוסייה האשכנזית. הרופאים ממליצים על בדיקות לאיתור מחלות שהן שכיחות יחסית, קשות או חשוכות מרפא.
לפי גישת משרד הבריאות, בדיקת טיי-זקס מומלצת לכולם. נשים אמורות לעבור אותה לפני ההריון, אבל בפועל זוגות נבדקים גם אחרי התחלת ההריון. בגלל הקושי הטכני לבדוק את האשה - נבדק הבעל. אם מתגלה שהוא איננו נשא, עוברים לסדר היום. רק כאשר מתגלה שהוא נשא, נשלחת גם האשה לבדיקה. בעיה שצריך להביא בחשבון היא שלא תמיד אפשר להיות בטוחים שבן הזוג הוא אבי התינוק, מציין ד”ר רוזן. הבדיקה כלולה בסל הבריאות ולא כרוכה בתשלום. היא נעשית בכל טיפות החלב בארץ.
לאשכנזים רלוונטיות גם בדיקות לאיתור תסמונת האיקס השביר (גורמת לפיגור קשה בעיקר אצל זכרים), סיסטיק פיברוזיס, דיכוטונומיה משפחתית (מחלה קשה של מערכת העצבים שגורמת לתמותה בגיל צעיר) וקנוון (מחלה הפוגעת במוח והילדים מתים ממנה בגיל צעיר). הבדיקות הנ"ל לא מומלצות, אבל ניתנות לביצוע למי שרוצה, כי מדובר במחלות קשות, אם כי נדירות.
יש רשימה ארוכה של מחלות נוספות - כמו מחלת בלום (ילדים קטנים עם נטייה למחלות ממאירות), מחלת פנקוני (מומים ונטייה למחלות ממאירות) ועוד.
הגנטיקאים מתנגדים לביצוע בדיקת גושה, למרות שהיא פופולרית: אצל רוב החולים היא קלה מאוד, ולמקרים הקשים יש טיפול.
בקרב הספרדים הבדיקה המומלצת לכולם היא תסמונת האיקס השביר, והיתר תלויות במוצא העדתי הספציפי.
רמת הדיוק של הבדיקות הגנטיות המומלצות היא 98%-97%. ככל שהבדיקה חדשה יותר, כן עלולה לרדת רמת הדיוק שלה.
עלויות הבדיקות הגנטיות משתנות באופן דרמטי לפי צורת הבדיקה, מספר הבדיקות הנעשות בעת ובעונה אחת ורמת ההשתתפות של קופת-החולים. בהדסה עין כרם עולה סט של 12-10 בדיקות (לא כולל האיקס השביר) 1,337 שקל. האיקס השביר עולה 350 שקל. כל בדיקה בנפרד עולה 233 שקל.
במדיקל סנטר הרצליה נעים מחירי הבדיקות הגנטיות בין 310 שקל לקנוון או אטקסיה לבין 410 שקל לסיסטיק פיברוזיס.
השתתפות הקופות משתנה, כאשר החברים משלמים בין 100 ל-300 שקל לבדיקה, תלוי בקופה, בתוכנית הביטוח המשלים ובמספר הבדיקות המבוצעות.
במגזר החרדי נעשות בדיקות גנטיות באופן גורף לפני הנישואים, ולמעשה לפני האירוסים, דרך הארגון ההתנדבותי דור ישרים, שגובה תעריפים נמוכים יותר. עד היום עברו את הבדיקות יותר מ-100,000 גברים ונשים. המחלות הנבדקות הן טיי-זקס, סיסטיק פיברוזיס, דיסוטונומיה משפחתית, קנוון, פנקונמיה אנמיה, בלום ואגירת גליקונן. ספרדים עושים בדיקת מוטציות נוספות של טיי-זקס וסיסטיק פיברוזיס. המחירים לכל הערכה נעים בין 600 ל-1,100 שקל, לפי דחיפות אספקת המידע (בין ארבעה ימים לשלושה חודשים). כיוון שמדובר מדובר בחבילת בדיקות אחת ואחידה, וכיוון שהן פופולריות במגזר החרדי, קופות החולים מתחרות על הציבור הזה. הקופות מממנות במסגרת הביטוחים המשלימים בין 200 שקלים ל-0%8 מעלות החבילה. הנבדקים אינם מקבלים תשובות, אלא רק פונים למרכז מידע לפני השלמת השידוך, מזדהים באמצעות מספר קוד, ומקבלים תשובה שלילית רק אם שני בני הזוג הפוטנציאליים הם נשאים של אחת מהמחלות.
הבדיקה הפופולרית של ההריון הישראלי. יש להבחין בין סריקת אולטרא-סאונד של העובר, המספקת הדמיה של העובר והשיליה ונעשית על-ידי שליחת גלים על-קוליים דרך בטן האשה, לבין סריקת מערכות, שנעשית בטכנולוגיה זהה אבל סורקת סריקה מורחבת ופרטנית את כל אברי העובר. לא כל אולטרא-סאונד הוא סריקת מערכות.
כאשר רופא קופת-החולים כותב לכם בדיקה שלישונית, או שם אחר המקובל בקופות, הוא איננו מתכוון לסריקת מערכות. כדאי לא להתבייש ולשאול לאיזו בדיקה בדיוק מתכוונים.
יש רופאים פרטיים המחזיקים אולטרא-סאונד במרפאות פרטיות ומציעים לנשים בדיקה בכל ביקור. זה מיותר. סל הבריאות הבסיסי מתקצב שלוש בדיקות אולטרא-סאונד, הנעשות בדרך-כלל בקופות-החולים. אלה אינן סריקות מערכות.
בסריקות משתתפות הקופות, והנבדקת משלמת בין 114 ל-400 שקל, תלוי בסריקה ובמקום הבדיקה כאשר מדובר במכוני הסדר. במכונים שאינם מכוני הסדר יורדת ההשתתפות. המחיר בשוק הפרטי הוא בין 988 ל-1,800 שקל.
הבדיקה הבסיסית של אולטרא-סאונד נועדה לספק בסיס סביר להתפתחות ההריון ונעשית בשבוע ה-8-7. לא מומלץ לעשותה לפני כן. תכליתה של הסריקה המורחבת היא לנסות לאתר כל מום באשר הוא, אם כי יש להביא בחשבון: בבדיקת הלב יש לשלול עשרות מומים פוטנציאליים, מערכת השלד כוללת 120 עצמות, שבכל אחד מהם יכולים להיות עשרות מומים פוטנציאליים.
יש רופאים, כמו ד”ר תמרקין, הטוענים שסריקת מערכות מיועדת אך ורק לנשים בהריון עם סיכון גבוה. יש אחרים, כמו ד”ר רוזן, הטוענים שדי בסריקת מערכות אחת במהלך ההריון: הכוונה לא לבדיקה של קופת-חולים, אלא לבדיקות שנעשות במסגרת הביטוחים המשלימים או במרפאות הפרטיות. אפשר להסתפק בסריקת מערכות מאוחרת. אם אשה רוצה גם וגם, אפשר גם לעשות סריקה מוקדמת.
גם כשמדובר בסריקת מערכות טובה, אין דיוק של 100%, והדיוק משתנה בין האברים השונים. מומי לב הם בעייתיים יותר לגילוי. פחות ממחצית המומים מתגלים, אבל רוב המומים הקשים מתגלים. לחוששים ממומי לב יש מערכת בדיקות נפרדת. אקו לב עוברי עושים רק כשיש אינדיקציה וסיכון ממשי, מסביר ד”ר רוזן. לדבריו, עדיף שיעשה זאת מומחה לב לילדים. בעיות מוח ועמוד השדרה מתגלות כמעט במאה אחוז.
חשוב לשים לב שהרופא עובר על כל האיברים הפנימיים והחיצוניים, ובודק ידיים ורגליים בצורה מאוד מקיפה. כדאי לבקש לעצור את התמונה באופן שרואים את שתי הידיים בו-זמנית. בבדיקה של כל יד בנפרד עלולה להיבדק אותה יד פעמיים בטעות. קיימות סריקה מוקדמת וסריקה מאוחרת, לפי שבועות ההריון.
הדיוק באולטרא-סאונד ובסריקת מערכות מושפע מהמכשור לא פחות ממיומנות הבודק, אבל גם משיתוף הפעולה של האשה. בראש ובראשונה הרפיית השרירים היא קריטית. לצורך חדירת גלי האולטרא-סאונד צריך לצמצם למינימום את הרקמות הקשות החוצצות בין המתמר (החלק שמונח על הבטן) ובין אברי העובר. בגלל התרגשות הנבדקת, לא תמיד מושג רפיון זה. גם מיקום השליה, תנוחת העובר, בטן מצולקת, ויש טוענים גם עודף משקל - משפיעים על הדיוק. חשוב להביא זאת בחשבון כששומעים את התוצאות.
עוד בדיקה חשובה בקבוצה היא שקיפות העורף באולטרא-סאונד, הנעשית בשבוע ה-14, ובמסגרתה בודקים אם יש או אין בצקת (הצטברות של נוזל) בעורף העובר. מציאת בצקת דורשת בירור נוסף, כי היא מסמנת סכנה למומים שונים (לא פחות חשובה ואפילו יותר מבדיקת החלבון העוברי). הבדיקה מגלה כ-0%8 מהמקרים של סיכון לתסמונת דאון, וניתן לשלבה בבדיקת דם לגילוי התסמונת. חשיבותה - היא יכולה לחסוך בדיקת מי שפיר.
הבדיקה נערכת במכונים גנטיים או במכונים פרטיים. עלות הבדיקה כלולה בסל הבריאות כאשר מדובר בהריון מרובה עוברים. אחרת יש רק השתתפות של קופות-החולים בביטוחים המשלימים. בקופת-חולים מאוחדת, לדוגמה, מבוטח במאוחדת שיא ישלם 85 שקלים כשהבדיקה מבוצעת אצל ספק של הקופה, או יקבל 75% החזר עד תקרה של 375 שקלים כשהיא מתבצעת אצל ספק אחר. ללקוחות כללית מושלם עומדת ההשתתפות העצמית על 220 שקלים. בהרצליה מדיקל סנטר גובים 500 שקלים לבדיקה. באסותא - מ-494 שקלים לחברי מכבי ועד 650 שקלים ללקוחות פרטיים.
האולטרא-סאונד הפופולרי הוא זה המבוצע בשבוע 33-30. בדרך-כלל הוא נעשה אצל הרופא המטפל או במכון של הקופה. הוא מיועד להערכת המשקל וקביעת מיקום השליה. יש לקחת בחשבון אפשרות של סטייה במשקל עד חצי קג.
זהו סקר ביוכימי לאיתור מומים במערכת העצבית של העובר, הנעשה בשבוע ה-17 להריון. הבדיקה מתבצעת במרפאת קופת-החולים וכרוכה בתשלום סמלי של 22 שקלים. היא מגלה כ-60% מהבעיות, אך מאתרת מקרים בסיכון גבוה. הרופאים ממליצים לבצע אותה.
אחת משתי הבדיקות הפולשניות, שנעשית רק בבית-חולים. הבדיקה מספקת מידע גנטי על העובר, ולכן אם מתגלה פגם כרומוזומלי, ניתן להפסיק את ההריון בתנאים בטוחים יותר, כי היא נעשית בשליש הראשון להריון - מוקדם יחסית למועד עריכת בדיקות החלבון העוברי או מי שפיר. עוד יתרון: התשובה ניתנת תוך שלושה ימים, במקום עשרה ימים במי שפיר. רמת הדיוק סבירה. החיסרון: סיכון גבוה יותר להפלה לעומת בדיקת מי שפיר - 3%-1% לעומת 0.5%.
יש גם טעויות. במקרה אחד עשו בני זוג בדיקת סיסי שליה ואותרה בעיה כרומוזומלית, אך הם התעקשו להמשיך את ההריון בניגוד להמלצת הרופאים. בדיקת מי שפיר שעשו מאוחר יותר התגלתה כתקינה לחלוטין, והתינוק נולד תקין.
המחירים - בין 2,800 ל-3,800 שקלים.
בדיקה פולשנית המתבצעת בבית-חולים או במכונים. היא מעוררת הרבה התלבטויות בקרב הנשים. החיסרון - שיעור ההפלות. היא בכל זאת מומלצת לנשים עם סיכון גבוה למחלות כרומוזומליות, או אם יש מחלות גנטיות מסוימות במשפחה. היא נעשית לנשים מעל גיל 35, למי שעשתה בדיקות של חלבון עוברי ונמצא סיכון מוגבר לתסמונת דאון, או כשיש ממצאים חריגים בבדיקות אולטרא-סאונד. היא לא מומלצת לכל אחת.
הבדיקה ממומנת על-ידי הקופה כאשר הסיכון של העובר ללקות בתסמונת דאון מוגדר כאחד ל-380, או כשהאשה מעל גיל 35. הבדיקה דורשת התנהגות זהירה אחריה: מנוחה כמעט מוחלטת של 48 שעות ופעילות מתונה במשך שבוע.
המחירים - 3,000-1,700 שקלים, כאשר קיימת השתתפות של הביטוחים המשלימים. מבוטחות של לאומית זהב או מכבי זהב או מאוחדת עדיף, שמבצעות את הבדיקה במכון בהסדר, אינן משלמות עבורה. חברות כללית מושלם משלמות 570 שקלים השתתפות עצמית במכוני הסדר, ובמכונים שמחוץ להסדר הן מקבלות החזר שבין 1,000 ל-1,900 שקלים, לפי הקופה ותוכנית הביטוח המושלם.
בדיקות דם
הבדיקות השגרתיות הנעשות החל מהשבוע החמישי-שישי ובמהלך ההריון, וממומנות על-ידי הקופות: ספירת דם, שתן, תרבית. בסיבוב ראשון נבדקים גם סוג הדם ונוגדני אדמת.
בדיקת המסת סוכר בהריון מומלצת לכל אשה בשבוע ה-26, למרות שהיא איננה נהוגה בכל העולם. הבדיקה הראשונה, ג'י.סי.טי (50 גרם), היא בדיקת סינון ראשונית לפוטנציאל של סוכרת הריונית. אם התוצאה גבוהה מ-140, יש לבצע המסת סוכר מלאה של 100 גרם - ג'י.טי.טי. רק אי-תקינות בבדיקה זו קובעת אבחנה של סוכרת הריונית, המסוכנת ליולדת ולעובר ומחייבת ניטור של הריון בסיכון גבוה. הבדיקה והניטור נעשים על חשבון הקופה. חשוב שהרופא יפנה את היולדת דרך הקופה למכון לטיפול בסוכרת או למומחה לטיפול בהריון בסיכון גבוה.
קיים מגוון עצום של בדיקות נוספות, כמו ג'י.בי.אס לאיתור חיידקי סטרפטוקוקוס-אי אצל האשה (מה שמחייב מתן אנטיביוטיקה בלידה). הבדיקה לא מומלצת באופן גורף.
בדיקה נוספת היא ניטור עוברי. אין בה צורך אם ההריון תקין. אם יש מצב שבו האשה לא מרגישה תנועות עובר, מבצעים את הבדיקה בבית-חולים. חשוב להצטייד בהפניית רופא או בהבטחה להפניה של הרופא המטפל או של רופא במוקד. זה יחסוך את התשלום למיון.
לפנייה לכתב/ת 
