הזיהום בבתי החולים בישראל שמסוכן יותר ממחלות

המקום: חדר המיון של אחד מבתי החולים הגדולים בצפון הארץ. הזמן: 1:30 לפנות בוקר שבין שישי לשבת לפני כשלושה שבועות. מרבית המיטות ריקות. שלוש אחיות ישבו בעמדותיהן. כשאסתר, 73, נכנסה לשם עם בתה מאיה, הן סימנו לה לשכב על אחת המיטות.

אחת האחיות התרוממה ממקומה ופנתה לטפל בשני חולים אחרים. לאחד מדדה דופק ונתנה כדור נגד כאבים. כשניגשה לשני, נפל גיליון האשפוז שלו על הרצפה. היא הרימה אותו, החליקה את דפיו והניחה על מיטתו. אחר כך הוציאה מזרק ותרופה מהמתקן שעל הקיר, שלפה זוג כפפות חדשות, עטתה אותן על ידיה והזריקה לו את התרופה. לאחר מכן הסירה את הכפפות, השליכה אותן לפח וניגשה לאסתר, כשהיא מגלגלת לעבר מיטתה את המכשיר למדידת לחץ דם וחום.

"מה הביא אותך אלינו?" שאלה בטון סמכותי. "אני מקיאה בלי הפסקה", ענתה החולה חלושות. האחות מדדה לה חום, לחץ דם ודופק. "עוד מעט יגיע הרופא ויבדוק אותך", הודיעה לה וחזרה לשבת בעמדתה. מאיה הבחינה שכל אותו זמן לא טרחה האחות לשטוף את ידיה אפילו פעם אחת. רבע שעה אחר כך הגיע הרופא. גם הוא לא רחץ ידיו, לא אחרי שבדק חולה שהתלונן על כאבי בטן, ממנו עבר לאסתר, ולא אחרי שבדק את אסתר המקיאה ועבר ממנה לחולה אחר.

זאת הייתה רק ההתחלה. שישי־שבת ארוך של אשפוז בחדר המיון ציפה לאסתר, ובתה מאיה, שנשארה עמה כל אותו לילה, התבוננה בעיניים כלות ברופאים ובאחיות שאיש מהם כמעט לא טרח לשטוף ידיים. "לא ידעתי מה לעשות. פחדתי פחד מוות שאמא תידבק בחיידק כלשהו, נורא יותר מהמחלה שאיתה הגיעה לבית החולים, אבל חששתי להעיר להם ולהרגיז אותם", היא מספרת. "בשלב מסוים, לאחר שאחד האחים ביצע בדיקת דם לחולה אחרת בלי ללבוש כפפות, שאלתי אותו איפה הברז. חשבתי שאולי כך ארמוז לו לרחוץ ידיים. 'שם בפינה', הוא הצביע והמשיך לשאוב דם. רק לאחר שסיים את המשמרת והסיר את החלוק כדי ללכת הביתה, הוא שטף במהירות את ידיו, בלי סבון או חומר חיטוי, ייבש אותן במגבת נייר והלך".

הילד הרע התורן

ספק רב אם מאיה הייתה שמה לב להרגלי ההיגיינה של הצוות הרפואי לולא שערוריית הקלבסיאלה שהתפרצה כשלושה שבועות קודם לאשפוז אמה. אך בעוד שאצלנו עדיין לומדים לאיית את שם החיידק, בבריטניה ובארצות הברית כובש זה זמן רב את כותרות העיתונים כוכב אחר: MRSA, חיידק הנחשב כיום לשכיח יותר מהקלבסיאלה בכל העולם וגם בישראל. השערורייה הגדולה שגרמה הקלבסיאלה אצלנו נובעת מהסיבה הפשוטה, שזהו הילד הרע החדש בשכונה. ה־MRSA לעומתו, הוא כבר חדשות ישנות. "ה־MRSA מוכר בארץ למעלה מ־15 שנה", אומר פרופ' יהודה כרמלי, מנהל היחידה לאפידמיולוגיה ולרפואה מונעת בבית החולים איכילוב. "הוא כל כך שכיח שבתי החולים פשוט התרגלו לחיות איתו".

הקלבסיאלה וה־MRSA אינם החיידקים היחידים שמסתובבים כיום בבתי החולים בארץ ובעולם, ואפילו לא הערמומיים והמסוכנים ביותר. למעשה, אלה הם רק שניים מבין קבוצה הולכת וגדלה של חיידקים המכונים חיידקי־עַל – חיידקים מסוכנים ועמידים ביותר, שחלקם עמידים בפני כל סוגי האנטיביוטיקה הקיימים כיום.

כר נוח ופורה לחיידקים עמידים                              (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

בתי החולים מהווים כר פורה ונוח להתפתחות חיידקים עמידים בשל כמויות גדולות ובלתי מבוקרות של תרופות אנטיביוטיות הניתנות לחולים. על־פי סקר שפרסם ארגון הבריאות העולמי בשנת 2006 ב־55 מרכזים רפואיים בעולם, בכל רגע נתון סובלים למעלה מ־1.4 מיליון אנשים בעולם מזיהומים שבהם נדבקו במהלך אשפוז בבתי חולים. זיהומים אלה גורמים מחלות וסבל לחולים, להארכת האשפוז ולעתים לנזקים בלתי הפיכים ואף למוות. במרבית מדינות המערב, נדבקים 5% - 10% מהמאושפזים בבתי חולים בזיהומים. במדינות פחות מפותחות שיעור ההדבקה גבוה פי שניים עד עשרה.

ומה המצב בארץ? קשה לדעת בדיוק, משום שמשרד הבריאות לא מקיים בקרה שיטתית על היקף ההידבקות, התחלואה והתמותה מזיהומים בבתי החולים. לפי ההערכות, זיהומים אלה גורמים למותם של 4,000־5,000 מאושפזים מדי שנה, ב־70% מהמקרים מדובר בחיידקי־על. לאחרונה החליט משרד הבריאות להקים "גוף לאומי למלחמה בחיידקים", שאחד מתפקידיו יהיה זיהוי וניטור של הופעת זני חיידקים חדשים בזמן אמת. לדברי פרופ' כרמלי, שנושא גם את התואר ראש ועדת המומחים לנושא הקלבסיאלה, היה אפשר למנוע מותם של 800 עד 1,000 חולים מדי שנה אילו היו נעשות הפעולות הנדרשות למיגור התופעה.

היגיינה בסיסית - שלא תמיד נשמרת (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

פונדק החיידק

דרכי ההדבקה וההעברה של חיידקי־העל רבות. הנה דוגמאות לכמה מהן:

• באמצעות מגע לפני כשנתיים התפרסמה ברעש גדול פרשת הג'קוזי של הפלסטיקאי ד"ר מיכאל שפלן. חיידק בשם מיקובקטריה התמקם בג'קוזי שלו והוא, בלא יודעין כמובן, שימש כנשא והעביר אותו בשערו ובגבותיו ל־15 נשים שעברו אצלו ניתוחי שד. הדבקה מסוג זה נדירה, והיא אחראית רק לאחוז קטן מאוד של מקרי ההדבקה בבתי חולים. לעומת זאת, מה שמכונה "נשאות זמנית" של אנשי הצוות – כלומר הדבקה באמצעות מגע בידיים שלא נרחצו בין חולה לחולה וביצוע בדיקות פולשניות ללא כפפות, היא האחראית לחלק גדול ממקרי ההדבקה.

בינואר השנה פרסם בית החולים בני ציון בחיפה ממצאי תצפיות שנערכו בבית החולים. התברר כי רק 49.8% מאנשי הצוות הרפואי נוטלים ידיים בין חולה לחולה. מדהימה יותר הייתה העובדה כי לאחר שנערכה פעילות הסברה במחלקות, ירד שיעור רחיצת הידיים, ופחות משליש מהרופאים והאחיות רחצו ידיים בין חולה לחולה. רק לאחר שליד מיטות החולים הוצבו מתקנים עם סבון לחיטוי הידיים, גברה היענות הצוות ועלתה ל־55%.

מחקר שערך לפני כשנה פרופ' צבי שטרן, מנהל בית החולים הדסה הר הצופים, העלה ממצאים דומים. "הממצאים האלה משקפים את המצב בכל בתי החולים, גם בעולם", מאשר פרופ' כרמלי. "לפי הנתונים בספרות הרפואית, פחות מ־40% מאנשי הצוות רוחצים או מחטאים ידיים".

איך אפשר להסביר את הסתירה בין הידע על חשיבות רחיצת הידיים ובין מה שקורה בפועל?

פרופ' כרמלי: "אחת הסיבות היא עומס עבודה. רחיצת ידיים בין חולה לחולה אורכת כדקה, אחות במחלקת טיפול נמרץ שמקפידה על כך צריכה להקדיש שעה מתוך שמונה שעות עבודה לשטיפת ידיים. הדבר הכי נורא הוא שכולם יודעים ומבינים את משמעות ההקפדה על היגיינה, ובכל זאת, זה לא הוטמע בתפקוד היומיומי. עם זאת, מחקרים מראים שכשמנהלים קמפיינים בנושא, אפשר להגיע להיענות של 80%־70%. מובן שקמפיין כזה חייב להיות מלווה באספקת חומרי היגיינה לידיים, אחרת זה לא אפקטיבי".

האם הצוות הרפואי מקפיד ללבוש כפפות לפני ביצוע בדיקות דם?

"הייתי רוצה מאוד לומר שרופאים ואחיות תמיד לובשים כפפות בעת ביצוע בדיקות דם, אבל אני חושש שזה לא קורה".

הציוד הרפואי לא מחוטא, לא תמיד לובשים כפפות (צילום: ויז'ואל/פוטוס) 

• עניבות הרופאים: מחקר שבוצע בטכניון גילה שכאשר הרופאים רוכנים על החולים, העניבה שלהם נוגעת בהם לעתים קרובות. כשהשוו החוקרים בין עניבות שענבו הרופאים לעניבות השייכות לצוות האבטחה של בית החולים, הם מצאו שעניבות הרופאים נשאו יותר חיידקים גורמי מחלות.

• ציוד רפואי מזוהם: לפני כשלוש שנים מתו בבית החולים סורוקה שני פגים, וארבעה נוספים נפגעו קשה בגלל זיהום בכובעי צמר. בארצות הברית פורסם לפני כשנתיים מחקר שנערך בבית חולים באטלנטה, ומצא שאחד מכל חמישה סטטוסקופים מזוהם בחיידקים אלימים ועמידים. רוב הרופאים הודו שאינם מחטאים את הסטטוסקופ בין מטופל למטופל, וחלקם אף סיפרו כי מעולם לא ניקו אותו.

"לפני כמה שנים גיליתי שהאלונקות המשמשות להובלת החולים אינן מחוטאות בין חולה לחולה", מספר פרופ' כרמלי. "זה סימר את שערותיי. כשהתחלתי להוביל מהלך לשינוי המצב, בדקתי מה קורה בבתי חולים אחרים כדי ללמוד מהם. לתדהמתי, לא מצאתי אף בית חולים שעושה זאת. כיום האלונקות אצלנו מחוטאות בין חולה לחולה. מה קורה בבתי חולים אחרים אינני יודע".

גם ציוד רפואי אחר, כמו למשל מכונות א.ק.ג. או רנטגן, משמשים כנשאי חיידקים. "אפשר כמובן למנוע זאת על־ידי חיטוי המכונה בין חולה לחולה", אומר פרופ' כרמלי, "אבל ההליך לוקח זמן ומצריך עבודה של אנשי צוות, ובמצב שבו מערכת הבריאות פועלת על קצה התקציב שלה, זה לא פשוט".

• תעלות האוורור ומיזוג האוויר: באפריל אשתקד הוציא משרד הבריאות תקנה, שלפיה יש לנקות את תעלות האוורור אחת לחצי שנה. האם וכיצד נאכפת התקנה? לא ברור. עם זאת, לדברי ד"ר ג'יהאד בשארה, מנהל יחידת הזיהומים במרכז הרפואי רבין, סכנת ההעברה בדרך זו קטנה מאוד.

חפש והשמד

איך מתמודדים בתי חולים בעולם המערבי עם בעיית החיידקים העמידים? מחקרים חדשים מראים כי אחת הדרכים היעילות ביותר למיגור החיידקים היא באמצעות בדיקת סקר המבוצעת מיד עם האשפוז, כדי לגלות אם החולה נושא חיידקים, ובידוד חולים שאובחנו כנשאים. כך למשל, משטח אף פשוט יכול לברר אם החולה נושא את חיידק ה־MRSA, שנוהג לשכון בנחיריים. פרופ' ריצ'רד ג'יימס, מנהל המרכז לזיהומים באוניברסיטת נוטינגהם, טוען שניתן למגר את חיידקי־העל בבתי החולים, ובהם ה־MRSA, בתוך שש שנים אילו היו בתי החולים מבצעים בדיקות סקר. מה שמונע זאת הוא החשש של מנהלי בתי החולים מהעלויות הכרוכות בבידוד חולים רבים שיאובחנו כנשאים.

בדיקות סקר יעילות למנוע את הכנסת החיידק לבית החולים, אבל מה עושים כשהחיידק כבר התפרץ? פרופ' כרמלי: "האסטרטגיה הנדרשת נקראת 'חפש והשמד'. היא כוללת מגוון פעילויות, שתמציתן זיהוי החולים הנושאים את החיידקים, בידודם בצורה אפקטיבית תוך הקצאת אנשי צוות שיטפלו רק בהם, הפרדה של הציוד המשמש לטיפול בהם וסימון החולים האלה ברשומה לאומית, כך שבכל פעם שהם יחזרו לטיפול, הרופאים והאחיות יידעו להיזהר ולבודד אותם.

"אסטרטגיה כזאת מצריכה תקציבים, השקעה והתמדה אבל אם מקדישים לה מאמצים ועושים אותה ברמה הלאומית, תוך שיתוף פעולה ומידע בין כל בתי החולים ומוסדות אשפוז נוספים כמו בתי אבות, היא בהחלט מצליחה, ובעולם יש דוגמאות מצוינות לכך. במדינות כמו דנמרק, הולנד, גרמניה וקנדה, שבהן משקיעים מאמצים מאורגנים כאלה כבר 25 שנה, הצליחו להוריד את שכיחות ה־MRSA בצורה דרמטית עד כדי כך, שהוא מהווה כיום כ־2% או פחות מכלל הזיהומים הנרכשים. בישראל, לשם השוואה, החיידק הזה מהווה 50%־30% מכלל הזיהומים".

שאל אותי

לדברי ד"ר בשארה, יש להתחיל במלחמה עוד בשלב הטרום אשפוזי, כשהחולה מגיע לרופא בקופת החולים. שירות רפואי טוב בקהילה יצמצם את הצורך באשפוזים באופן ניכר, דבר שיקטין את סכנת ההידבקות.

ומה קורה אצלנו? בבית החולים איכילוב, למשל, פתחו לפני למעלה משנה בתוכנית הכוללת חומרי הסברה, הרצאות שאנשי הצוות חייבים לעבור ולהיבחן עליהן, מתן תנאים פיזיים לחיטוי הידיים ליד מיטת החולה ושיתוף החולים באמצעות קמפיין שנקרא "שאל אותי". הקמפיין מבוסס על סיכות שעונדים אנשי הצוות ועל שלטים המוצבים בכל חדר ועליהם כתוב: "שאל אותי אם רחצתי ידיים".

אלא שעדיין מוקדם לשמוח. פרופ' כרמלי: "יש הרבה קשיים שנובעים ממגבלות התקציב הקשות. למשל, המשמעות האמיתית של בידוד חולה שנושא חיידק, כפי שעושים בהולנד, היא שמשכיבים אותו בחדר נפרד ומקצים אחות שמטפלת אך ורק בו. במציאות שלנו אלה דברים דמיוניים. מאחר שאין לנו מספיק חדרי בידוד, אנו עושים דבר מוזר מאוד: מבודדים חולים בחדר רב חולים, כלומר משכיבים באותו חדר כמה חולים שיש להם חיידקים שונים. ברור שזה פתרון הרבה פחות מוצלח, אבל אין לנו ברירה.

"אפילו בנושא הקלבסיאלה, שלגביו אנו מנסים כרגע לבצע פעילות ברמה הלאומית, כל בית חולים נוהג אחרת. בית החולים שלי הוסיף מספר גדול מאוד של אחיות ואנשי צוות, אבל יש בתי חולים שלא עושים זאת. רק אם כל בתי החולים יהיו שותפים בתהליך, נצליח להתגבר על הבעיה".

ד"ר, ידיים כבר רחצת? - המדריך למטופל המבולבל

• מה אנו יכולים לעשות כחולים כדי לצמצם את הסיכון? אם תשאלו את פרופ' יתברר שלא הרבה. לא תוכלו לבחור בית חולים "נקי" יותר כי משרד הבריאות לא עורך נתונים השוואתיים בין בתי החולים, ובבתי החולים עצמם אין נתונים על המצב אצלם.

• מה בכל זאת אפשר לעשות? פרופ' כרמלי: "לפני אשפוז וניתוח מתוכננים אני ממליץ לשאול את הרופא המטפל אם יש באותו זמן במחלקה זיהומים, ואם כן, מה הוא עושה כדי למזער אותם. במקרה של אשפוז לא מתוכנן חשוב לשאול את אנשי הצוות אם רחצו ידיים, ואם לא, לבקש שיעשו זאת, ולבדוק שיש אלכוהול לחיטוי הידיים ליד המיטה. אם אין, לדרוש שיציבו מכל כזה. במקרה הגרוע ביותר אפשר כמובן להביא אלכוהול מהבית, וכן לדרוש לבישת כפפות לפני לקיחת דם או פעולה פולשנית אחרת".

הצעה שלנו:

ראשית, השתמשו באופן מושכל באנטיביוטיקה. טלו רק במקרים של זיהום חיידקי וגם אז חשוב שתשלימו את הטיפול. אם בכל זאת התאשפזתם אל תניחו לצוות הרפואי. תנג'סו. תשאלו אם המיטה שלכם מחוטאת, אם המצעים נקיים, אם הרופא העביר צמר גפן טבול באלכוהול על הסטטוסקופ שלו, אם יש לו עניבה, תבקשו בעדינות שיסיר אותה לפני שהוא רוכן עליכם. נכון, אין לכם שליטה על מערכת האוורור, אבל איפה שאתם יכולים - תתערבו. אלה החיים שלכם.