איבדתם את כושר העבודה? מה הזכויות שלכם

אובדן כושר עבודה בא להגן על המבוטח מפני מקרה בו אם כתוצאה ממחלה או תאונה, יאבד המבוטח את כושר עבודתו בשיעור של 75% (הנחשב מלא) ומעלה ולא יוכל לעסוק בעיסוק כלשהו או בכל עיסוק סביר, או בעיסוקו טרם האירוע. זאת,  כאשר מצב זה יימשך מעבר לתקופת ההמתנה (כשלושה חודשים) הנקובה בפוליסה.

במקרה כזה, יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח. חברת הביטוח תשחרר את המבוטח ברכישת סעיף זה ותיכנס לנעליו בתשלום הפרמיות לחסכון וכיסויים ביטוחים נוספים הקיימים בפוליסה זו.

שוחחנו עם ורד וייסלר גנץ, מומחית בתחום הפנסיה והבעלים של חברת אינטגריטי, לביטוחי מנהלים, ביטוח אלמנטרי, קרנות פנסיה וקרן השתלמות.

עובד יכול לרכוש לעצמו כיסוי לאובדן כושר עבודה באופן פרטי או כתוספת לביטוח המנהלים שנרכש לו באמצעות המעסיק. כמו כן מעסיקים רבים רוכשים לעובדיהם כיסוי זה, והעובד יוכל לברר אצל מעסיקו.

כל עובד יכול לברר במקום עבודתו באם מפרישים לו ביטוח אובדן כושר עבודה, בין אם זה מעל ההפרשה לתגמולים לזקנה, או מתוך הפרשה זו. ישנם מצבים בהם מעסיקים רוכשים ביטוח קולקטיבי בו בכל מקרה כל העובדים מבוטחים. 

במצב של מעבר מקום עבודה, כיצד ממשיכים את הביטוח?

במידה והעובד ממשיך לשלם עבור אותה פוליסה פנסיונית (כקרן פנסיה או כביטוח מנהלים) הביטוח ממשיך להתקיים. במצב אחר בו אדם מפסיק את עבודתו ויוצא לתקופת צינון שבסופה מתחיל עבודה חדשה, עליו להפריש בתקופת הצינון סכום סמלי לביטוח, על מנת שהביטוח ימשיך להתקיים. הסדר זה נקרא "ריסק לשנה" ובחלק מהמקרים ניתן לשלמו גם מתוך כספי התגמולים שנחסכו.

כאשר מעסיק רכש לעובד ביטוח מנהלים והעובד עוזב, כיצד ניתן להעביר את הביטוח למקום העבודה החדש?

ההליך הוא העברת בעלות הפוליסה של העובד ממקום העבודה הקודם לחדש. המשך ההפרשה תתקיים בהסכמת המעסיק החדש. במידה והמעסיק לא מוכן לבטח את העובד בביטוח שכזה, לעובד יש אפשרות להמשיך להפריש כספים לביטוח על מנת שימשיך להתקיים או לרכוש פוליסה פרטית.

כל עובד רשאי להגיש טופס תביעה על מנת לבקש שיכירו בו לאי כושר עבודה. על העובד להמציא אישורים רפואיים רלוונטיים וכן אישורי מחלה. לאחר הליך ראשוני זה, מחליטה חברת הביטוח באם יש צורך להזמין את העובד לוועדה רפואית.

הוועדה מחליטה אם אמנם העובד נמצא באי כושר עבודה באופן שהינו חלקי או מלא, זמני או תמידי. גם במקרה של אובדן כושר עבודה תמידי, יוזמן העובד אחת לתקופה על מנת לבדוק את אי כשירותו. 

קיימים הבדלים התלויים בהגדרת הכיסויים בחברות הביטוח השונות. כיום הפערים הצטמצמו עקב רכישת חברות הביטוח את קרנות הפנסיה. כל פוליסה הן בקרן פנסיה והן בביטוח מנהלים צריכה להיבדק לגופה. 

במשרד האוצר מבהירים כי יש לבחון בעת רכישת הפוליסה מתי אדם ייחשב כזכאי לתגמול וכן האם ההגדרה תואמת את מאפייני מקצועו

מקובל לחלק את ההגדרות בפוליסות ל-3 סוגים:

• אובדן כושר עבודה שבעקבותיו לא יכול המבוטח לעסוק בכל עבודה שהיא. זוהי ההגדרה הבסיסית ביותר הכוללת כיסוי מצומצם למבוטח ביחס להגדרות האחרות.
  

• אובדן כושר עבודה שבעקבותיו לא יכול המבוטח לעסוק בכל עיסוק סביר, התואם את השכלתו, הכשרתו ונסיונו.
  

• אובדן כושר עבודה שבעקבותיו לא יכול המבוטח לעסוק בעיסוק שבו עסק ב-5 השנים האחרונות (או העיסוק האחרון בו עסק): כיסוי זה מתייחס לעבודתו הספציפית של המבוטח ונמכר למקצועות מסוימים בלבד.
  

בנוסף, מסבירים באוצר שהמבוטח יקבל תגמול חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה, עד לקרות אחד האירועים הבאים: החלמתו, חזרתו לעבודה, מותו או תום שנת הביטוח.

מהם הפרמטרים עליהם יש להקפיד ברכישת ביטוח לאובדן כושר עבודה?

• תקופת ההמתנה - לא תעלה על שלושה חודשים.
  

• פרנציזה - במסגרת הפוליסה יש אפשרות לקבל רטרואקטיבית את התגמול עבור תקופת ההמתנה הראשונית (שלושה חודשים).
  

• אובדן כושר העבודה מקצועי - כלומר לפי הגדרת העיסוק בו עסק המבוטח ערב קרות מקרה הביטוח ולא לפי עיסוק סביר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו.
  

• שחרור מתשלום פרמיה - בעת תקופת אובדן כושר עבודה חברת הביטוח תכנס לנעלי המבוטח ותשלם את תגמולי הזיקנה בביטוח מנהלים או פרטי
  

• סעיף אי קיזוז תשלומי ביטוח לאומי.
  

• סכום הביטוח לאובדן כושר עבודה לא יעלה על 75% מהשכר וגם לא יהיה נמוך מ- 75%.
  

• ביטול חריג תאונות דרכים, טרור, מילואים ושמירת הריון. 
  

האם שינוי מקום עבודה משנה תנאי אובדן כושר עבודה?

במידה והעובד מעביר את הפוליסה כמו שהיא למקום עבודתו החדש אין אפשרות לשנותה אך במידה והעובד משנה את התנאים הבסיסיים הפוליסה עלולה להשתנות. 

מה לגבי שיקולי מס?

לאובדן כושר עבודה ניתנת הטבת מס על ידי מס הכנסה (התשלום עבור כיסוי זה מוכר כהוצאה). המדינה מעודדת רכישת ביטוח זה כדי שעובדים המאבדים את כושר עבודתם והכנסתם יוכלו לכלכל עצמם בכבוד.

גם אם הביטוח פרטי או שהוא נעשה דרך מקום העבודה, תשלום הפרמיה המוכרת להוצאה במס יהיה עד 2.5% משכר המבוטח (עלות הכיסוי בגילאים צעירים יסתכם בכ-1% בלבד), והקצבה המרבית שתינתן בעת אובדן כושר עבודה היא עד 75% מהשכר.

בתוכניות החדשות לביטוח מנהלים ניתן לרכוש ביטוח מפני אובדן כושר עבודה במסגרת ההפרשות לתוכנית עצמה, מחלק התגמולים בלבד, עד גובה של 35% מהפרמיה לתגמולים בניכוי הוצאות.