גופים מוסדיים יחוייבו להסביר ללקוחות איך לתבוע אותם
המפקח על הביטוח פרסם כללים להתנהלות חברות הביטוח, קרנות הפנסיה וקופות גמל מול מבוטח שתובע אותן. המטרה: לשפר את ההוגנות
המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, פרסם היום (א') טיוטת חוזר הקובעת כללים עבור חברות הביטוח, קרנות הפנסיה וקופות גמל באשר לאופן התנהלותן מול מבוטח או עמית המגיש תביעה. זאת, במטרה להביא לשיפור משמעותי באופן בו מיישבים הגופים המוסדיים תביעות ועונים לפניות של צרכנים.
החוזר קובע כללים לגבי אופן בירור התביעה לרבות לוח זמנים למענה על פניות, כללים לשמירת מידע ומסמכים, וחיוב הגופים לאסוף מידע סטטיסטי לגבי אופן יישוב התביעות על ידי הגוף המוסדי.
ענתבי ציין, כי מדובר בהסדרה חשובה המהווה חלק מהתוכנית האסטרטגית של אגף שוק ההון לשיפור ההוגנות באופן בו הגופים המוסדיים מיישבים תביעות. טיוטת החוזר היא צעד אחד משורה של צעדים שבכוונתנו לנקוט על מנת לשפר את אופן הפעולה על פיו גופים מוסדיים מיישבים תביעות.
המונח תביעה אליו מתייחס החוזר כולל כל דרישה לתשלום מגוף מוסדי, לרבות דרישה לתשלום תגמולי ביטוח חיים, ביטוח רכב, קבלת תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה, ודרישה לקבלת קצבה מקרן פנסיה.
טיוטת החוזר קובעת כנורמה בסיסית שיישוב תביעה ייעשה בתום לב, במהירות, בהוגנות, ובשקיפות. לפי הוראות הטיוטה, הגוף המוסדי יידרש לספק הנחיות לתובעים בדבר אופן הפעולה הנדרש מהם לשם הגשת תביעה ולפרט את הליך בירור התביעה ויישובה ואת המידע והמסמכים הנדרשים מהתובע לשם כך.
החוזר קובע מסגרות זמנים לתגובה של הגוף המוסדי למשל: החובה להגיב באופן מיידי ולא יאוחר משלושה ימי עסקים על הודעות בדבר כוונה להגשת תביעה, או חובות אחרים.
בין הכללים המחייבים בחוזר:
הודעה על קבלת טופס התביעה ופירוט המסמכים הנדרשים החסרים.
בירור התביעה באופן מידי. מסמכים נוספים ידרשו רק אם בשלב ההודעה על התביעה לא היה ניתן לדעת שיש בהם צורך.
הודעה במהלך 30 יום מהיום בו היו בידיו כל המסמכים שביקש מהתובע. על ההודעה להימסר בצורה מפורטת תוך התייחסות לתשלום התביעה במלואה, חלק ממנה או דחייתה.
שליחת הודעה מפורטת על המשך בירור התביעה כל 30 יום.
הודעה למבוטח על המועד הצפוי להתיישנות התביעה שהגיש, בכל אחת מההודעות לעיל. אם הגוף המוסדי לא הודיע על מועד ההתיישנות, ייחשב הדבר כאילו הסכים לא להביא בחשבון את תקופת ההתיישנות ואת תקופות הזמן הנוספות להמשך בירור התביעה.
לא להציע פשרה לפני שמסר לתובע הודעת דחייה או הודעת תשלום חלקי ולא להציע פשרה בלתי סבירה.
לברר האם לתובע יש עילה נוספת לתבוע את הגוף המוסדי, וליידע אותו באם ישנה עילה.
כמו כן, מתייחס החוזר לנושאים הבאים:
הוראות מפורטות לגבי האופן בו גוף מוסדי יבדוק מחדש את הזכאות של תובע לקבל תשלומים עיתיים, כגון תגמולי ביטוח חודשיים במקרה של אבדן כושר עבודה.
הוראות לעניין האופן בו יש לערוך חוות דעת מומחה והחובה למסור את חוות הדעת לתובע.
חובה להציע למבוטח להצטרף לתביעת תחלוף כנגד צד שלישי.
תהליכים לקיצור משך הטיפול בתביעות צד ג'.
האופן בו יש לענות לפניות ציבור והחובה לתת לתובע העתק של הפוליסה או התקנון.
חובה לשמור על מסמכי תביעה עד לאחר שבע שנים ממועד יישוב התביעה.
חובה להכשיר את כח האדם שמטפל בתביעות.
