שמאל לוקחת את מה שימין נותנת

רובם המכריע של החולים הסיעודיים נמנים על גילאי 75 ומעלה. החרדה כי לעת זקנה ייהפכו לסיעודיים, מניעה יותר מארבעה מיליון תושבים במדינת ישראל לשלם מדי חודש בחודשו פרמיות עבור פוליסות ביטוח סיעודיות. הפוליסות נמכרות לרוב במסגרות קבוצתיות, דרך קופות החולים לדוגמא. אולם מאחורי הפוליסות עומדות חברות ביטוח עסקיות.

קשיש שהפך סיעודי, זקוק לגמלת הסיעוד כאוויר לנשימה, כדי לסיים את חייו בכבוד.

עבור הזכות לסיים את חייו בכבוד שילם הקשיש משך שנים רבות וארוכות. אולם כעת, כאשר הוא נזקק לחברת הביטוח, הוא מגלה כי עבור הפרמיות ששילם, רכש רק את כרטיס הכניסה לבית המשפט. אלא שבבית המשפט דרוש זמן. הרבה זמן.

בחברות הביטוח יודעים זאת היטב. עבורן הקשיש הסיעודי הוא טרף קל. הן נוקטות בכל תכסיס משפטי כדי להשפילו. עד שיאמר מוותר אני, או מודה אני על כל פשרה שתציעו לי.

כבר עמדנו על דחיית התביעות המאסיבית בטענה שבעת שהצטרף לביטוח לא גילה הקשיש כי אין הוא בריא כמו תינוק בן יומו. והנה מתברר כי קיים עוד טריק כדי לגזול את כספו של הקשיש הסיעודי. אם כבר ברגע של חולשה, נקף מצפונה של חברת הביטוח והיא ניאותה לאשר גמלה לחולה סיעודי, גם אז המבוטח לא יקבל את מלוא הגמלה. מהגמלה החודשית ינוכו פרמיות.

מדוע שהקשיש ימשיך לשלם פרמיות כאשר אין מחלוקת כי הוא כבר זכאי לגמלה? זאת גם לא הבינו בני הזוג רחל וראובן עשור. בני הזוג עשור הוכרו על ידי חברת הביטוח דקלה כזכאים לגמלת סיעוד חודשית. אולם לאחר שהחלו לקבל את הגמלה, הסתבר להם כי דקלה מנכה מהגמלה פרמיות.

איזו עזות מצח, טענו נציגי דקלה בפני השופטת ישראלה קראי-גירון, מבית משפט השלום בקריות, שאליו פנו בני הזוג עשור. הקשישים האלה חושבים שהכול מגיע להם בחינם. מאיפה הם חושבים יבוא הכסף לשלם למומחים שלנו כדי שיבדקו מדי חודש אם הקשיש לא מחדש בסתר את נעוריו. כך הסבירה ריקי רודניק, ממונה על פניות הציבור בדקלה.

תשובה זו עוררה תמיהות אצל השופטת קראי-גירון. הרי פוליסת דקלה משלמת גמלת סיעוד רק לאחר שמומחי דקלה מגיעים למסקנה כי המצב בלתי הפיך. קשה להבין אפוא את הצורך לבדוק מידי חודש אם הקשיש עדיין סיעודי.

טענה נוספת של דקלה הייתה כי אין בפוליסה הסיעודית סעיף המשחרר מבוטח שהפך לסיעודי מתשלום פרמיות. לפיכך זכאית דקלה להמשיך ולגבות פרמיות למרות שהמבוטח הפך כבר לסיעודי. "עניין זה מובן לכל מאן דהוא סביר הקורא תנאי הפוליסה".

עניין זה ממש אינו מובן מאליו, קבעה השופטת קראי-גירון. מבוטח ההופך לסיעודי משוחרר מהמשך תשלום הפרמיות אלא אם כן קיים סעיף בפוליסה הקובע כי הוא לא משוחרר. וגם בכך לא די. על חברת הביטוח להוכיח כי נציגיה נתנו הסברים למבוטחים וקיבלו את הסכמתם כי במצב סיעודי הם יהיו חייבים להמשיך ולשלם פרמיות.

ציפיותיו הסבירות של מבוטח הרוכש ביטוח סיעודי הן לקבל בבוא העת סכום מקסימאלי לקיום צרכיו בעת קשה. "מבוטח כזה אינו מעלה על דעתו כי לכשיהפוך לסיעודי, ינוכה מגימלתו סכום כלשהו שאינו לצורך טיפול בצרכיו הסיעודיים".

בסופו של דיון, אם כן, הורתה השופטת ישראלה קראי גירון לחברת דקלה להשיב לבני הזוג עשור את סכומי הפרמיות שנגבו מהם שלא כדין.

אלא שבינתיים, למרבה הצער, הלכו בני הזוג לעולמם ולא זכו ליהנות מניצחונם המשפטי ומעבר לכול המוסרי בבית המשפט.

בשולי הדברים יצוין כי על פי הנחיות המפקח על הביטוח, אסור לחברות הביטוח לנכות פרמיות מגמלת הסיעוד. אלא שהמפקח קבע משום מה כי הנחיותיו יחולו רק על "פוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי חדשות שימכרו (או יחודשו) החל מיום 1.7.04 ואילך".

בשוק קיימות פוליסות רבות מאוד שהוצאו קודם לתאריך זה. החידוש בפסק הדין הוא בקביעה, כי בכל הפוליסות, גם באלה שקדמו להנחיית המפקח, אסור לחברות הביטוח לנכות פרמיות מגמלת הסיעוד.

הכותב הוא עו"ד המתמחה בנושאי ביטוח