כוונות לחוד ומציאות לחוד
כלל דחתה תביעת נער שנפצע בתאונה לקבלת תגמולי נכות, וגם כשכבר שילמה בהוראת ביהמ"ש, סירבה לשלם להוריו החזר הוצאותיהם הרבות. לא לכך התכוון המחוקק בחוק חוזה הביטוח שנכנס לתוקף כבר לפני 27 שנה
ב-1 בינואר 1982 נפל דבר בישראל. באמצעות חוק חוזה הביטוח שנכנס לתוקף באותו יום העבירה הכנסת את משפט הביטוח מתחום דיני המסחר אל תחום דיני הצרכנות. בכך הצטרפה ישראל למדינות מערביות רבות, ובראשן שווייץ, שעברו מהפיכה דומה.
המהפיכה באה על רקע העובדה, שהביטוח נהפך מוצר שכמעט כל אדם רוכש. תחומים רבים כמו פנסיה, בריאות, פגיעות בעבודה וכיוצא באלה תחומים שבהם המדינה נהגה לדאוג לאזרחיה הופרטו ועברו לשליטת טייקוני ביטוח.
הממשלות במערב חששו שהטייקונים ינצלו את כוחם העודף. הם קיוו, באמצעות דיני הצרכנות, להגן על האזרח הקטן. אלא שבפועל, תאגידי הביטוח מצפצפים על הוראות החוק. במיוחד כאשר המבוטח נקלע לצרה וזקוק לשירותים בעבורם שילם במיטב כספו.
כאשר נופל אסון על המבוטח, מצבו הכלכלי נעשה קשה יותר. למרות זאת, במצב שקדם לחוק חוזה הביטוח, הוטל על המבוטח הנטל הכלכלי לאסוף ראיות להוכחת תביעתו. היה עליו להעסיק רופאים, שמאים וכיוצא באלה מומחים כדי להוכיח את תביעתו.
חוק חוזה הביטוח הפך נטל זה. על חברת הביטוח מוטל לגייס מומחים כדי לבדוק את תביעתו של המבוטח, וזה האחרון חייב לשתף עמם פעולה. המפקח על הביטוח אף הוסיף את החובה המובנת מאליה כי חוות דעת המומחים יועברו למבוטח.
אלא שבפועל לא כך נוהגות חברות הביטוח בישראל. המקרה של בן אהרוני הוא אחד מני עשרות אם לא מאות אלפי מקרים, המעידים כי חברות הביטוח נוהגות בניגוד לחוק.
או שהסוס ימות, או שהפריץ ימות
אהרוני, תלמיד בית-ספר בחולון, נפגע בתאונה כשהיה בן 13. הוריו פנו לחברת הביטוח כלל, שביטחה את תלמידי עירם, וביקשה את תגמולי הביטוח המגיעים לבנם בעבור הנכות שעמה נותר לצמיתות.
במקום לנהוג על פי הוראות החוק, למנות מומחה ולבדוק באמצעותו כמה אחוזי נכות לצמיתות נותרו לאהרוני, דחתה כלל, כך סתם, את תביעתו. "לשלם", חשבו מקבלי ההחלטות בכלל, "תמיד נוכל. עד שבית-המשפט יחליט כי עלינו לשלם, או שהסוס ימות, או שהפריץ ימות".
חברות ביטוח מול ילדים
רק 7 שנים לאחר התאונה, בעקבות התערבות עורך-דין ששכרו הוריו של אהרוני, ניאותה כלל לבדוק אותו על ידי מומחה מטעמה. חלפה עוד שנה, ורק לאחר שאהרוני פנה לבית-המשפט, קיימה כלל את החובה המוטלת עליה בחוק ושילמה לאהרוני את הסכום שאינו שנוי במחלוקת, על פי חוות דעת הרופא מטעמה.
שירותי עורך-דין והפנייה לבית-המשפט עלו להוריו של אהרוני בממון. הם פנו לכלל וביקשו כי זו תחזיר להם את הוצאותיהם. "אילו נהגתם כפי שהחוק דורש מכם", אמרו ההורים, "לא היינו צריכים להוציא כסף על עורכי-דין ועל בית-משפט".
"תגידו תודה שבכלל קיבלתם את מה שלא שנוי במחלוקת. אנחנו לא נוהגים לשלם שכר טירחת עורך-דין", השיבו נציגי כלל. המחלוקת בין הצדדים הועברה להכרעת השופט יחזקאל הראל בבית-משפט השלום בתל-אביב.
מי יגן על הקטינים?
על פי הרשום במפורש בפוליסה, קבע השופט הראל, הקטינים המבוטחים אינם נדרשים להמציא חוות דעת. זו חובתה של חברת הביטוח להעמידם לבדיקה אצל מומחה מטעמה, ועל חשבונה. במקרה זה, הזכיר השופט, חברת הביטוח כלל לא פעלה בהתאם להוראות הפוליסה. במקום למנות מומחה ולבדוק עניינית את תביעתו של אהרוני, דחתה כלל בלא כל טעם של ממש את דרישתו לתגמולי ביטוח, בחלוף ימים ספורים ממועד קבלת מכתב הדרישה.
דחיית דרישתו הראשונית של אהרוני ימים ספורים לאחר קבלתה ועל גבי מכתב הנראה כמכתב "סטנדרטי", העלתה אצל השופט חשד כי הדרישה לא נבדקה לגופו של עניין "ואולי נדחתה מתוך תקווה כי הוריו של אהרוני יזנחו את דרישתם".
לאור כל אלה, פסק השופט, יש להניח כי אלמלא התערבותו של עורך-הדין ואלמלא הפנייה לבית-המשפט, אהרוני לא היה מקבל את תגמולי הביטוח ששולמו לו. אשר על כן, חויבה כלל להשיב להורים את שכר הטירחה ששילמו לעורך-דינם בשיעור של 20% מסכום תגמולי הביטוח בתוספת מע"מ.
השופט חייב את כלל להשיב להורים גם את הוצאות חוות הדעת של המומחה הרפואי מטעמם.
"דרך התנהלותה של כלל בתיק זה מלמדת שהיא לא פעלה בהתאם להוראות הפוליסה, אלא רק לאחר פניות חוזרות ונשנות ולאחר שדחתה, בלא כל טעם של ממש, את דרישת ההורים, על אף שצורפה לה חוות דעת".
בשולי פסק הדין הביע השופט משאת נפש: "הנני תקווה כי דרך התנהלותה של כלל כפי שבאה לידי ביטוי במקרה של אהרוני אינה מאפיינת את דרך טיפולה בדרישות לתגמולי ביטוח על פי פוליסה שבאמצעותה מבוטחים מאות אלפי תלמידים בארץ. בהיותם קטינים, יתכן שאין מי שידאג כי זכויותיהם לא תפגענה בשל התנהלות חברת כלל.
"כוונת הפוליסה הייתה אחרת לגמרי. מתוך המקרה של אהרוני וככל שהדבר נוגע אליו, מסתבר כי כוונות לחוד ומציאות לחוד".
הכותב הוא עורך-דין מומחה בדיני ביטוח
