על תהליכי המסחור והפרטה של מערכת הבריאות

עוד מימי המסורת ההיפוקרטית המשמשת בסיס לביואתיקה המודרנית, יחסי רופא חולה נחשבים כיחסים מיוחדים. נאמנותו של הרופא המטפל היא קודם כל כלפי המטופל ובהתאם לכך מחובתו להגן עליו מפני גורמים חיצוניים שיכולים לפגוע בו בריאותית, בין אם מדובר במשטר טוטליטרי, מקום עבודה ואף בני משפחה. מסורת זו היא שלאורך ההיסטוריה עמדה בבסיס היחס המיוחד גם של מטופלים כלפי רופאיהם, שבדרך כלל בטחו בהם והפקידו בידיהם את בריאותם וחייהם. בשל אופי מיוחד זה של יחסי רופא - מטופל, הפרופסיה הרפואית דרשה ופעמים רבות אף קבלה מעמד מיוחד המביא עמו מעמד חברתי ואוטונומיה פרופסיונאלית.

אך ככל הנראה תיאור אידילי זה אף פעם לא היה מדויק. יחסי רופא - חולה עברו טלטלות רבות לאורך ההיסטוריה. רופאים שימשו לא פעם משתפי פעולה עם השלטונות או עשו שימוש באמונם של מטופליהם בכדי לבצע ניסויים בבני אדם. יחסים אלו גם לא היו מעולם נקיים לגמרי משיקולים כלכליים. רופאים גבו כסף ממטופליהם מקדמת דנא ובכך כבר הכניסו מימד כלכלי ביחסי רופא-מטופל. אך לאורך המאה העשרים תהליך מסחור שדה הבריאות הפך מואץ ועמוק יותר ויותר והביא את החשיבה הכלכלית לתוך יחסי רופא - חולה המקודשים באופן חסר תקדים. את הרקע והמאפיינים של תהליך מסחור זה ברצוני לסקור בקצרה.

טיפולים רפואיים עלו כסף מאז ומעולם. בעבר רופא היה גובה תשלום מהחולה שהיה משלם מכיסו או מקבל "פטור" בשל עוניו בעיקר במוסדות שהוקמו לצורך טיפול בעניים, אם על ידי מוסדות דת או על ידי המדינה. עוד במהלך המאה ה-19, המושג של ביטוח סוציאלי הכולל בתוכו ביטוח רפואי החל להתקבל במדינות בהן התפתחה מדינת הרווחה. ביטוח זה כלל בתחילה בעיקר פועלים, אך בהדרגה התרחב למעמדות נוספים. עם העלייה במורכבות של הטיפולים הרפואיים והמחיר שנדרש לפיתוח תרופות או טכנולוגיות אחרות לצורך אבחנה או טיפול, האפשרות של חולים רבים לשלם מכיסם הלכה ופחתה.

גם מצד הרופאים, האפשרות לתת טיפולים מתוחכמים במשרד רפואי של רופא בודד הפכה לבלתי אפשרית. בתי חולים ומרפאות הפכו מצד אחד ליעילים ונותני שירותים מתוחכמים יותר ויותר, אך גם למוסדות יקרים ומורכבים. ההוצאה לבריאות במדינות שונות הלכה ועלתה במהלך המאה העשרים, עד שממשלות ומשרדי בריאות ברחבי העולם דברו על הצורך ברפורמות במערכות הבריאות כדי לעצור את העלייה המתמדת בהוצאה לבריאות כחלק מההוצאה הלאומית הכללית.

אידיאלים של הפרטה ותחרות

תהליכים אלו הם הרקע לעליית שיח חדש של כלכלת בריאות וניהול מערכות בריאות ש"הבשיל" במהלך שנות השמונים של המאה שעברה. דיונים כלכליים בבריאות התקיימו עוד קודם לכן, בעיקר בהקשר של ביטוחי בריאות וניהול בתי חולים. אך שיח זה היה בעל יומרות נרחבות הרבה יותר. התפיסה החדשה של ה"רפואה המנוהלת" (Managed care) ראתה בתחום הבריאות כתחום הדורש התייחסות בדומה לתחומים ניהוליים אחרים. לא עוד אוטונומיה מוחלטת של רופאים לבחור מה טוב למטופליהם, אלא ניהול הרפואה על פי עקרונות מעולם הכלכלה והניהול.

לא תמיד הציבור מודע להשפעה העצומה של התאגידים השונים על בריאותנו

מושגים כמו עלות-תועלת, תפוקה, תחרותיות או החולה כלקוח, הוכנסו לעולם הבריאות. אל לנו לשכוח ששנות השמונים אלו גם שנים בהם עולה שיח כלכלי ניאו-ליברלי שמטרתו לקצץ בתקציבים ובהישגי מדינת הרווחה שלאחר מלחמת העולם השנייה ולהקטין את מעורבות המדינה במשק. אידיאלים של הפרטה ותחרות מסמלים גישה זו, כמו גם קיצוצים נרחבים בתקציבי בריאות בכדי לבלום את ההוצאות הלאומיות לבריאות.

תהליכי ההסחרה של מערכת הבריאות בעשורים האחרונים מתקיימים בממדים שונים החל מרמת יחסי רופא-חולה וכלה ברמה של מדיניות בריאות לאומית ובינלאומית. רופא העובד במסגרת קופת חולים חייב לקחת בחשבון כיום את המגבלות המוטלות עליו על ידי מדיניות הקופה: החל ממשך זמן המפגש ההולך ומתקצר ועד להגבלת הבדיקות והטיפולים שבסמכותו לרשום למטופל. עם כל הקדמה הטמונה בהכנסת התיק הרפואי הממוחשב לקופות החולים השונות, מחשוב המפגש הקליני אפשר שליטה גוברת של הארגון בפעולותיו של הרופא. גם הקופה עצמה נתונה בתוך "סד" בעל מאפיינים כלכליים של תקציב ותחרות מול קופות אחרות.

משרד הבריאות ברמת המדינה אף הוא אימץ את השפה הכלכלית של ריסון עלויות ומגבלות תקציביות. אך צריך לזכור שתהליכים אלו אינם בהכרח חד כיוונים, אלא מלווים בהתלבטות ציבורית, מאבק, הישגים ונסיגות. מבחינת מחויבות של המדינה לבריאותנו ללא תלות במנגנוני שוק, מדינת ישראל חוקקה את "חוק ביטוח בריאות ממלכתי" ב-1994. חוק זה המושתת על ערכים של "צדק, שוויון ועזרה הדדית" היה צעד חשוב כנגד הסחרתה של הבריאות. אך מטרה זו של החוק הלכה ונשחקה עם השנים. ההוצאה הפרטית לבריאות בישראל הולכת ועולה בעשורים האחרונים.

ההגיון הכלכלי הניאו-ליברלי של ריסון הוצאות ציבוריות מחד ומאידך המשך הדרישה לטכנולוגיות רפואיות מתקדמות על ידי הרופאים והציבור הביא לעלייה מתמשכת של ההוצאה הפרטית לבריאות ולעלייה באי שיוויון בבריאות ובנגישות לשירותי בריאות. תהליך זה השפיע באופן עמוק על המוסדות הרפואיים המרכזיים. החדירה של תהליך ההפרטה מתקיים באופן עמוק גם בתוך מוסדות ציבוריים כמו בית החולים או מרפאת קופת החולים. ערכים של שיוויון, קהילה וערבות הדדית מוחלפים בערכים של בחירה, תחרות ועלייה בתפוקות. אם נתבונן בבית החולים בתחילת המאה ה-21, מבחינת הארכיטקטורה שלו, הרי שמוסד זה הפך דומה יותר לבית מלון הצמוד לקניון.

אך עד עתה לא דנו בשחקנים המרכזיים ה"משמנים" את תהליך ההסחרה של בריאותנו – התאגידים השונים ובראשם תאגידי התרופות. לא תמיד הציבור מודע להשפעה העצומה של התאגידים השונים על בריאותנו. הצורך בהגדלת רווחים כאשר לאו דווקא בריאות הציבור וסדרי עדיפויות חברתיים עומדים בראש מעיינם, מביאים את תאגידי התרופות להשקעה מסיבית בשיווק של טכנולוגיות חדשות, הן כלפי הרופאים והן כלפי המטופלים.

המאבקים הציבוריים המרכזיים בתחום הבריאות להם אנו עדים מראים עד כמה תהליך שיווקי זה מצליח. ארגוני חולים דורשים עוד ועוד תרופות, פעמים רבות אף באופן סקטוריאלי תוך קידום תרופה על ידי מגזר מסוים – בין אם חולי סרטן או חולי אלדסהיימר. פעם אחר פעם דפוס זה שם בצד את הדיון בהכללתן של התערבויות בתחום הרפואה המונעת, אם כי באופן פרדוקסלי דוקא על פי הגישה הכלכלית עצמה למעשה היו התערבויות אלו אמורות להיות נדונות תחילה בשל החסכון הכספי הטמון בהן.

החולים משחקים לא פעם לידיהם של התאגידים

בנוסף אל לנו לשכוח שהתאגידים השונים, בתחום התרופות, כימיקלים שונים או המזון, הם גם המזהמים הגדולים ביותר ובכך מזיקים לבריאותנו באופן ישיר. חוסר הפיקוח המספק על גופים אלו נובע מעוצמתם הכלכלית והחברתית הרבה, כמו גם במנגנונים המתוחכמים שהם מפעילים בכדי לפרסם סדרות מאמרים המפריכים כל קשר סיבתי בין תוצרי הזיהום לנזקים בריאותיים. מאמרים אלו לא יכלו להתפרסם ללא מדענים ורופאים ששכרו אותם תאגידים. נאמנותו של הרופא אם כן נתונה במתח הנאמנות הכפולה לא רק כלפי קופת החולים בה הוא עובד אלא גם אל מול חברות תרופות או תאגידים אחרים.

אך גם עם כל חדירתה המשמעותית של שפת הרפואה המנוהלת לתחום הבריאות

והסחרתה של מערכת הבריאות, עדיין רופאים רבים מביעים התנגדות. התנגדות זו היא מתונה הרבה יותר מזו שלפני כמה עשורים ולוקחת בחשבון את כללי המשחק החדשים. בכתבה שפרסם לאחרונה פרופ' אבינועם רכס, יו"ר לשכת האתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל, שכותרתה "הרופא כסוכן כפול", הוא קרא לפיתוח כללים "למקצוענות רפואית חדשה" המחויבת לבריאותו ולרווחתו של החולה הבודד, אך שומרת גם על עיקרי הצדק החברתי בעידן של משאבים מוגבלים".

קשה לראות איך במבנה שתואר לעיל האיזון בין נאמנויות אלו יוכל להישמר. זאת גם על רקע מודעות חלקית גם של החולים עצמם הדורשים עוד ועוד תרופות ובכך משחקים לא פעם לידיהם של התאגידים. מודעות לתהליכי המאפיינים את הסחרתה של מערכת הבריאות, הן מצד רופאים והן מצד המטופלים, יכולים להביא לתחילתו של תהליך שיביא למאבק חברתי לשינוי דפוסים אלו.

• הכותב הוא רופא אפידמיולוג, מרצה בכיר במחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן-גוריון, יו"ר המרכז לחקר מדיניות בריאות בנגב, וחבר בארגון "רופאים לזכויות אדם".
• הכותב מרצה בקורס "רפואה בשירות האדם או בשירות ההון?" העוסק במסחור ובהפרטה של מערכת הבריאות, ומתקיים בימים אלו במכללה החברתית-כלכלית.
  

• המכללה החברתית-כלכלית מונעת בידי פעילים ואנשי אקדמיה המלמדים בה בהתנדבות, ופועלת כדי להקנות לתלמידים בכל הארץ ידע ביקורתי ותיאורטי על החברה הישראלית - לצד כלים מעשיים לשינוי חברתי. המדור מגיש שיעורים מתוך תוכנית הלימודים של המכללה.
• לכל השיעורים לחצו כאן .