הדו"ח: מחדלים בשב"ס גרמו למותו של זיגייר

קיימות ראיות לכאורה לכך שמחדלי גורמים שונים בשב"ס גרמו את מותו של בן זיגייר , שכונה "האסיר X ". כך עולה מדו"ח השופטת דפנה בלטמן-קדראי, שהתירה לפרסם את הדברים לבקשת גופי תקשורת לבית משפט השלום בראשון לציון. בדו"ח נכתב כי זיגייר שם קץ לחייו בתלייה בתא כלא איילון. הדו"ח עצמו מתפרש על-פני 29 עמודים ורק 10 מהם הותרו לפרסום בסך הכול במסגרת צמצום צו איסור הפרסום. 

עוד בערוץ החדשות של ynet:

חשד: שפך חומצה על בת 16 כי "סירבה להינשא"

סערת השר סער: הטרדה או עלילה?

ב-15 בדצמבר 2010 בשעה 20:19 נמצא זיגייר תלוי בחדר המקלחת שבתא 15 ועל צווארו כרוך סדין רטוב הקשור לחלון בתאו. השופטת כתבה כי על סמך הנתיחה מותו נגרם קרוב לוודאי מחנק. בסיכום הדו"ח כתבה השופטת כי יש ראיות לכאורה לאשמה של גורמים בשב"ס בגרם המוות של האסיר. בדו"ח מצוין שגם שב"ס בדק את נסיבות ההתאבדות ותיק חקירה זאת הועמד בפני השופטת.

לצפייה בחלקי הדו"ח שהותרו לפרסום - בפורמט PDF 

אף שעל פי חוק חקירת סיבות המוות היה בסמכותה של השופטת בלטמן-קדראי להורות לפרקליטות להגיש כתב אישום, היא בחרה לאפשר למדינה לקבל את ההחלטה. היא נימקה זאת בכך שנושא ההעמדה לדין כרוך בשיקולים נוספים של עוצמת הראיות ושל מדיניות האכיפה הנהוגה בעבירת גרימת המוות. 

על פי הדו"ח, במהלך הבדיקה נגבו עדויות גם מאשתו של זיגייר ומאמו, ולבני משפחתו הותר להשתתף בדיונים תחת מגבלות מסוימות. בסיום החקירה קיבלה המשפחה את תיק החקירה למשמרת והתבקשה למסור אותו לפרקליטות לעיון נוסף במידה שתתבקש לכך.  

"הוראות פיקוח מיוחד ניתנו"

השופטת התייחסה לאופי החובות המוטלים במשמרת על הסוהרים, וקבעה כי "הם רבים וקשים לביצוע. החובות שהוטלו על גורמי שב"ס בעניינו של המנוח היו קשים ומורכבים במיוחד, נוכח מעטה סודיות, מידור, פערים שונים במידע, ואף מידור חלקי בהוראות הפיקוח עצמן. יחד עם זאת, הוראות פיקוח מיוחד למניעת מסוכנות אובדנית ניתנו, ואלה היו ידועות לגורמים האמונים על הפיקוח וההשגחה. הוראות פיקוח אלה לא קוימו וב'חלון ההזדמנות האובדני' שנוצר מומש הסיכון לגרוע מכול - התאבדות המנוח".

עוד ציינה השופטת כי "חומר הראיות מלמד כי כל אנשי שב"ס שתפקדו במשמרת בעת האירוע האובדני, עבדו בכוונה מלאה לקיים משימותיהם, ואולם עובדה היא כי משימות הפיקוח על המנוח על פי ההוראות הידועות, לא קוימו".

המדינה טענה לאחר תום החקירה כי יש לסגור את תיק חקירת נסיבות המוות מכיוון שלא נלמד ממנה שמותו של זיגייר נגרם בגלל עבירה. משפחתו של זיגייר טענה מנגד שלפי החקירה סדרת מחדלים הובילה לגרימת מוות ברשלנות. המשפחה הצביעה על ממצאים והמדינה מצדה השיבה כי יש בחומר החקירה לכל היותר אינדיקציות לליקויים בהתנהלות שב"ס בכל הקשור לתנאי השמירה והפיקוח הפיזיים שבהם שהה זיגייר בהתחשב בנסיבות המיוחדות של הפרשה.

המדינה טענה כי אין קשר סיבתי בין הליקויים לבין מותו של זיגייר ולכל היותר ניתן ללמוד מהם לעתיד, אך אין מהם משום פלילים. בגוף הדו"ח מציינת השופטת כי הסיבה הרפואית למותו של זיגייר לפי חוות דעתו של ד"ר ריקרדו נחמן היא מחנק נוכח הידוק לולאה סביב צווארו. המומחה ציין עוד כי פצעי שפשוף שנגרמו ממכה לא תרמו למוות.

בנוסף ציין הרופא כי בדמו של זיגייר נמצאה כמות קטנה של תרופת הרגעה, אך היא אינה משנה את סיבת המוות. באשר לפצעי השפשוף או מכה, ציין הרופא כי לא ניתן לקבוע אם נגרמו לפני מוות או אחריו. כל הצדדים הסכימו על סיבת המוות בהליך החקירה.

בשירות בתי הסוהר מסרו בתגובה כי "שב"ס מודע לגודל האחריות המוטלת על כתפיו בשמירה על חייו של כל אסיר ועצור באשר הוא. לאור זאת מייחס הארגון חשיבות רבה בהתמודדות עם סוגיית האובדנות בקרב המוחזקים במתקני הכליאה. החלטת השופטת בתיק כפי שהותר לפרסום נלמדת על היבטיה השונים. באשר לסוגיית מניעת האובדנות הודגש כי בשנים האחרונות נקט שב"ס מגוון פעולות חדשניות ומאומצות שצמצמו את מספר המתאבדים בצורה דרסטית".

מתוך הדו"ח: "ראיות להאשים בגרימת מוות"

השופטת ציינה בדו"ח כי בדקה אם גורם נוסף היה מעורב במותו של זיגייר, אך ציינה כי הממצאים שללו את האפשרות הזו, וקבעה שאיש לא סייע לזיגייר להתאבד ושהוא שם קץ לחייו מרצונו. מכאן עברה השופטת לבדוק את עבירת גרימת המוות ברשלנות ובה התמקדה בחקירה מבחינת תפקוד האחראים על כליאתו של זיגייר, נוהלי הכליאה, הוראות השמירה והפיקוח, יישומן והתנהלות אנשי שב"ס.

השופטת הטילה את החקירה על היאחב"ל (היחידה הארצית לחקירות בינלאומיות) עד לאוקטובר 2011. חומרי החקירה כללו מספר רב של עדויות ומסמכים בקלסרים. במהלך החקירה נבדקה הזירה כולל חפצים שנמצאו בה. הגופה נותחה ונגבו עדויות מעובדי שב"ס שהיו קשורים, בשלב מתקדם בחקירה אף נגבו, בהוראת השופטת, עדויות תחת אזהרה לעובדי שב"ס בחשד למחדלי רשלנות בביצוע תפקידם.

לא כמו במקרה טופז 

השופטת הדגישה שהמקרה שונה ממקרים דומים שבהם הסתיימו חקירות דומות ללא קביעות אשמה. היא הביאה לדוגמה את חקירת התאבדותו של הבדרן דודו טופז וציינה ששם נמצאו אמנם פערים מסוימים בין הפקודות לבין יישומן, אך הוראות ההשגחה הקפדניות שם הושמו במלואן.

בסיכום הדו"ח ציינה השופטת כאמור כי מהחקירה עולה שקיימות ראיות לכאורה לכך ש"מחדלי גורמים שונים בשב"ס גרמו את מותו". השופטת ציינה כי בנסיבות הללו היא לא רואה לנכון לקבל את עמדת המדינה לסגור את תיק החקירה ללא קביעת אשם. היא ציינה כי מצאה ראיות לכאורה לאשמת גורמים בשב"ס לגרימת המוות.

יחד עם זאת, השופטת ציינה כי נושא העמדה לדין כרוך בשיקולים נוספים של עוצמת הראיות ובמדיניות האכיפה לעבירת גרימת המוות. בנוסף ציינה השופטת כי ניתן לבחון אשמת גורמים נוספים שהיו מעורבים בשמירה על זיגייר כולל דרג פיקודי בכיר וכי יש לבדוק זאת לפי המדיניות הנהוגה לעניין היקף חובת הידיעה והאחריות הנדרשת בשמירה על אסירים ועצירים. נוכח כל אלה ציינה השופטת כי ראוי שהפרקליטות תשקול שוב את עמדתה בעניין ההעמדה לדין לאחר שתלמד את הדו"ח.

בתגובה לפרסום הדו"ח מסרו עורכי הדין של המשפחה: "החלטתה המנומקת והמפורטת של השופטת מדברת בעד עצמה. מטבע הדברים, חלקים בהחלטה נותרו חסויים לעת הזו כדי לא לסכל ולשבש את חקירתם של הגורמים הרלוונטיים. אין ספק בלבנו כי נוכח החלטתה הברורה של השופטת, והממצאים שיתבררו בתום החקירה, ינקטו היועץ המשפטי לממשלה ופרקליט המדינה את כל האמצעים המתחייבים על מנת שטרגדיה כזו לא תחזור על עצמה".

התאבדות ללא התערבות חיצונית. מתוך התחקיר האוסטרלי

בעתירתם ביקשו בחדשות ערוץ 10 להתיר לפרסום את דו"ח סיבת המוות, שחיברה נשיאת בית המשפט, השופטת דפנה בלטמן-קדראי, קיבלה את הבקשה.  

בתשובת המדינה נכתב כי נשקלו מכלול האינטרסים הצריכים לעניין. "מצד אחד הצורך שלא לפגוע באפשרות לבצע השלמות חקירה, אם תסבור הפרקליטות - שהנושא הועבר להחלטתה - שיש צורך לעשות זאת; את האינטרס במיצוי החקירה ללא שחומר הראיות שנאסף יפורסם קודם לכן; את זכויותיהם של מעורבים פונטציאליים בהלך, ובעיקר זכותם להליך ראוי והוגן; את אינטרס ביטחון המדינה; ומנגד - שקלה את העניין הציבורי הרב שיש בפרסום פרטים מרכזיים מן ההליך שעסק בחקירת מותו של המנוח".

עוד צוין בהודעת המדינה כי "המשיבה שמה לנגד עיניה גם את עמדת באי כוח משפחת המנוח, אשר הותירו את הבקשות לשיקול דעת בית המשפט הנכבד, בכפוף לאיסור פרסום של כל פרט מזהה הנוגע לבני משפחת המנוח, לרבות אלמנתו ובנותיו". בנוגע ליתר חלקי הבקשה לצמצום צו איסור הפרסום

על נסיבות מותו של זיגייר, ציינה המדינה כי היא מבקשת להתייחס לנושא בתוך 21 יום לכל היותר.

התרת פרסום הפרשה התאפשרה לאחר שבשבוע שעבר שידרה רשת הטלוויזיה האוסטרלית ABC תחקיר שבו נחשף כי אזרח אוסטרלי ששהה בבידוד מוחלט מת בשלהי 2010 בתאו בכלא איילון שברמלה, ולפי המסמכים הרשמיים התאבד. על פי הפרסום, בשנים שקדמו למעצרו עבד האיש במוסד. המדינה, כך נטען, הסתירה באופן מאומץ את המקרה ועוד לפני כן את עצם קיומו של אותו עציר.

בתוכנית בת 28 הדקות מתואר כל מה שידוע על סיפורו של זיגייר, שהשתמש בישראל בשם בן אלון, והיה נשוי ואב לשניים בשנות ה-30 לחייו. לפי התחקיר, הוא נמצא תלוי בתאו בכלא אף ששהה תחת השגחה מרבית ומעקב צמוד.