פוליסות סיעוד: יודעים במה אתם מבוטחים?
מי מוגדר כסיעודי וכיצד ניתן לממש את פוליסת הביטוח? חברות הביטוח כבר ידאגו לכך שהדרך למימוש הזכויות תהיה ארוכה במיוחד
לאחרונה החל שיח ציבורי ראוי ונכון אודות התנהלות חברות הביטוח בכל הנוגע למימוש פוליסות הסיעוד של ציבור המבוטחים. למרות שכמעט כולנו מבוטחים בפוליסת סיעוד, לא תמיד אנו באמת יודעים מתי ניתן "להפעיל" את פוליסת הסיעוד.
- שיטת מצליח בפוליסת הביטוח הסיעודי
ובכן, מבוטח נחשב "סיעודי" על פי פוליסת הביטוח כאשר הוא מתקשה בביצוע של לפחות 50% בשלוש מתוך שש פעולות היום-יום (שנקראות פעולות ADL): ניידות, מעברים (משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה), רחצה, הלבשה, אכילה ושליטה על הסוגרים.
אפשרות נוספות להיחשב "סיעודי" על פי פוליסת הביטוח הוא לחלות במחלה הפוגעת בקוגניציה ובזיכרון כגון מחלות דמנטיות שונות (אלצהיימר לדוג'), אשר בגינן זקוק המבוטח להשגחה במרבית שעות היממה.
אלו שתי ה"אפשרויות" לפיהן קובעת חברת הביטוח מיהו אדם "סיעודי" ומי לא.
נשמע קל? פשוט? אז זהו – שלא.
מכיוון שהפוליסה עוסקת רבות בפרשנות (עזרה ב"50%" מביצוע הפעולה), הדבר גורם לסוגיות על גבול האבסורד. האם מי מאיתנו יכול להסביר מה הכוונה עזרה ב –50% בביצוע מקלחת? האם עזרה בחפיפת ראש היא לא עזרה ב –50%?
חברת הביטוח חזרה בה מההבחנה
לכאורה שאלות אלו אפילו מעלות חיוך קל אצל חלק מהקוראים, אבל לחלק אחר שזקוק לתגמולי הסיעוד השאלות הללו ובעיקר התשובות עליהן, הן ההבדל בין לקבל תגמולי סיעוד לבין להיוותר ללא כל עזרה בתקופה כה קשה.
קחו לדוגמא את ש', קשיש בן 80, אשר סבל מהתדרדרות רפואית שלצערו הפכה אותו לאדם סיעודי של ממש. ש' נזקק לעובדת זרה שתסעד אותו 24 שעות ביממה, ובשל מצבו פנו בני משפחתו לחברת הביטוח וביקשו כי זו תשלם לש' תגמולי ביטוח בגינם שילם פרמיות שנים רבות.
"בוודאי" מסרו נציגי חברת הביטוח. "אנו נשלח לך אחות מטעמנו ובהתאם לממצאי הבדיקה נחליט בדבר זכאותך". כך היה, ולאחר ביצוע הבדיקה אכן החליטה החברה כי ש' סיעודי (כלומר זקוק לסיוע של יותר מ – 50% בביצוע פעולות יום יומיות), והחלה לשלם לו תגמולי ביטוח.
לאחר שלושה חודשים, החליטה כלל לשלוח רופא נוסף לבדיקתו של ש'. "לשם מה" תמהו בני המשפחה, "על מנת לבחון זכאות לתקופה ארוכה יותר ולמנוע בדיקות חוזרות" – ענו נציגי כלל. לגיטימי, חשבו בני המשפחה.
וכך, הגיע שוב נציג של חברת הביטוח לבדוק את ש'.
והנה, הפלא ופלא, מסקנותיו של הרופא מטעם חברת הביטוח היו כעת שונות לחלוטין. "ש' כבר אינו סיעודי" הייתה מסקנת הרופא. "כיצד זה יכול להיות?" שאלו בני המשפחה בתמימות, אך זכו לשתיקה רועמת, ובעיקר מקוממת.
בהתאם לממצאי הרופא, החליטה חברת הביטוח להפסיק את תגמולי הביטוח לש' וזה נותר בביתו, מרותק וסיעודי, אך ללא תגמולי ביטוח שיסייעו לו.
בצר להם, נאלצו ש' ובני המשפחה להגיש תביעה לבית המשפט במסגרתה דרשו את מלוא תגמולי הביטוח להם זכאי ש', וכן טענו כי יש להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית וזאת על מנת שמקרים כאלו לא יישנו. כתב התביעה נשלח לחברת הביטוח, ותגובתם לבית המשפט טרם נתקבלה.
חשוב לומר כי לצערנו, ישנם מקרים לא מעטים, דומים מאוד למקרה של ש'. חברות הביטוח נעזרות בדרך קבע ברופאים המודעים לתנאי הפוליסה הניתנים לפרשנות ואשר מוכנים לכתוב חוות דעת מגמתיות.
ההסכמה שבשתיקה בין הרופאים לבין חברות הביטוח מייצרת מכונה משומנת שמביאה לתוצאה אחת בלבד והיא מניעת תגמולים ממבוטחים סיעודיים. תוצאה שאינה ראויה בכל קנה מידה ושיש להילחם בה.
עמידה על זכויות המבוטחים, ומלחמה משפטית וציבורית בלתי מתפשרת, יוכלו להביא בתקווה רבה לאמונה שאולי, יום אחד – יהיה כאן טוב יותר.
עורכי הדין רפאל אלמוג ורן שפירא הינם בעליו של משרד עורכי הדין אלמוג-שפירא , המתמחה בתביעות ביטוח ונזיקין
לפנייה לכתב/ת 
