נפצעת בתאונה? קבל "תספורת"

מ' עבר תאונה והושבת מעבודה. למ' היתה פוליסת ביטוח תאונות אישיות בחברת הביטוח כלל. על פי לשון הפוליסה, מבוטח שאיבד את כושר עבודתו עקב תאונה זכאי לקבל 500 שקל לשבוע.

מ' פנה לכלל, צירף לפנייתו אישור של רופא המשפחה שלו על השבתתו מעבודה משך 3 חודשים וביקש את תגמולי הביטוח. לכאורה פשוט. אבל מסתבר שכדי לקבל את הפשוט הזה צריך לעבור דרך חתחתים.

"לאחר התייעצות רפואית", השיבו מסלקי התביעות של כלל למ', הגענו למסקנה כי אין הצדקה לשלם לך עבור כל התקופה שאישר לך רופא המשפחה. בקיצור, כנהוג במקומותינו, מסלקי התביעות עשו למ' "תספורת". הם קיצצו לו 1,643 שקל. סכום קטן, אבל כשמדובר בתאגיד המבטח מיליוני מבוטחים ועושה לכל נפגע תספורת קטנה, הרווח עצום.

מ' לא השלים עם גזלת כספו. הוא פנה לבית המשפט לתביעות קטנות בקריית גת. בנוסף לסכום שקוצץ ביקש 2,000 שקל עבור עוגמת נפש.

אישור מ"רופא מומחה"

מדוע אתם לא משלמים לו, הסתקרנה השופטת נעם חת מקוב, הרי הוא הביא לכם אישור של רופא משפחה.

זו בדיוק הבעיה, השיבו נציגי כלל. האישור הוא של רופא משפחה ואילו הפוליסה דורשת שהמבוטח יביא אישור של "רופא מומחה".

אין בעיה, הודיע מ' לשופטת, אני אביא אישור מ"רופא מומחה". לדיון הבא הגיע מ' עם שני אישורים. הראשון של רופא מומחה אורתופד בו נרשם כי לאחר התאונה היה מ' באובדן כושר עבודה למשך 3 חודשים. השני של רופא המשפחה שאישר כי את האישור שנתן בשעתו למ' ביסס על חוות דעתו של רופא מומחה אורתופד.

אמרתם שאם הוא יביא לכם אישור של "רופא מומחה" תשלמו לו, פנתה השופטת לנציגי כלל.

לא כל כך מהר, קפצו נציגי כלל, אנחנו התכוונו לאישורים אוטנטיים מזמן אמת. האישורים הרפואיים שמ' הביא מלאים פגמים. רופא המשפחה כותב אמנם כי אישורו המקורי ניתן על בסיס המלצת אורתופד מומחה, אולם לא צורפה אליו המלצת האורתופד. מי יתקע לידינו שרופא המשפחה לא משקר? הרופא המומחה האורתופדי רושם אמנם כי בתקופת 3 החודשים מ' לא יכול היה לחזור לתפקוד רגיל, אולם מי יודע אם בכלל המומחה ראה את מ' בזמן אמת? הוא לא מסביר על סמך מה נאמרו דבריו.

ומה עשתה השופטת חת מקוב? השופטת החליטה לאמץ את הגישה החשדנית של נציגי כלל. אתם אומרים שהפוליסה שלכם קובעת שרק אישור של "רופא מומחה" מקנה זכויות, אמרה לנציגי כלל, תראו לי איפה זה כתוב.

לוקים בהבנת הנקרא

נציגי כלל הפנו את השופטת לסעיף 5 בעמוד 7 לפוליסה: "בקרות מקרה הביטוח על המבוטח לפנות מיד אל רופא מומחה ולפעול לפי הוראותיו. תביעה לתשלום תגמולי ביטוח תוגש בכתב בצירוף תעודת רופא".

השופטת קראה את הסעיף שוב ושוב והבינה כי נציגי כלל לוקים, בכוונה או שלא בכוונה, בהבנת הנקרא. על פי הסעיף המבוטח אמנם נדרש לפנות מיד לאחר הפציעה לרופא מומחה. זאת מ' עשה. הוא לא נדרש להוכיח את זכותו על ידי חוות דעת של רופא מומחה. די בתעודת רופא משפחה. לאור זאת, פסקה השופטת, "אין טעם טוב שלא לקבל את אישור אי הכושר שהמציא מ' מרופא המשפחה שלו".

בסופו של דיון, השופטת חייבה את כלל לשלם למ' את מלוא תגמולי הביטוח שגולחו ממנו בתוספת סכום של 750 שקל עבור עגמת נפש והוצאות משפט.

ואני מבקש ברשותכם להוסיף כי אם הפוליסה של כלל הייתה אכן דורשת שהמבוטח יוכיח את זכותו בחוות דעת מומחה, הרי דרישה שכזו היא בלתי חוקית. חוק חוזה הביטוח קובע כי החובה לברר את חבות חברת הביטוח מוטלת על חברת הביטוח. היא זו שצריכה להביא חוות דעת של "רופא מומחה" אם היא לא רוצה לשלם. היא לא יכולה להטיל את החובה על המבוטח.

סעיף 23 לחוק קובע מפורשות: "משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו". כך קובע גם סעיף 9 לחוזר המפקח על הביטוח: משנמסרה תביעה לגוף מוסדי, עליו לעשות מיד את הדרוש לצורך בירור התביעה.

הטלת חובת הבאת חוות דעת מומחה על המבוטח היא אם כן בכל מקרה, בין שהיא מופיעה בפוליסה ובין שאינה מופיעה שם, בלתי חוקית. נציגי כלל פשוט ניסו על השופטת את שיטת מצליח. הפעם לא הצליח. בפעם הבאה אולי כן. בינתיים מאות אלפי מבוטחים שאין להם כוחות להתמודד עם טייקוני הביטוח בבתי המשפט נכתשים. כמה עצוב ומקומם שהזכויות לחולים לא ניתנות בחיוך אלא רק לאחר הפעלת כוח ומשאבי נפש אדירים.