עלות אשפוז בניו יורק - 98 אלף דולר

ארבעה ימים שהתה ישראלית בבית חולים אמריקני בגלל התקף אסטמה, אבל חברת "כלל" סירבה להחזיר לה את הסכום. מה קבע בית המשפט?

עו"ד עמנואל סממהעדכון אחרון: 16.11.14 , 00:14

אחרי ארבע שנים שבהן התחמקה מלמלא אחר מחויבותה לפי הפוליסה קבע בית משפט השלום בחיפה כי חברת הביטוח "כלל" תישא בהוצאות אשפוז של צעירה בארה"ב בסכום של כ-98 אלף דולר. השופטת חנה לפין הראל קבעה ש"התנהלות 'כלל' אינה מתיישבת עם התנהלות של מבטח הוגן".

פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

בפברואר 2007, כשבוע לאחר שנסעה לטיול בארה"ב, אושפזה צעירה חולת אסטמה למשך שבוע וחצי בבית החולים "סנט לוק רוזוולט" בניו יורק בשל התקף חריף. שלוש שנים לאחר מכן היא נדרשה לשלם הוצאות אשפוז של כ-98 אלף דולר.

תביעה

חברת הנסיעות: רוצים לתבוע? סעו לגיאורגיה

מערכת PsakDin

14 ישראלים נפצעו בתאונה בחו"ל ותבעו את החברה "דרכים" בטענה לרשלנות בביטוח. החברה התגוננה: התביעה לא צריכה להתנהל בארץ

חברת הנסיעות: רוצים לתבוע? סעו לגיאורגיה

מאחר שערב יציאתה לחו"ל ביטחו אותה הוריה דרך "כלל", הצעירה תבעה מהחברה לכסות את ההוצאות הרפואיות האדירות. אולם חודשים חלפו והמבטחת לא טרחה לענות לפניותיה או להודיע לה מה קרה עם התביעה. משכך נאלצה הצעירה לתבוע זאת מבית המשפט.

בדיון טענה "כלל" שיש לדחות את התביעה כיוון שבחלוף שלוש שנים מיום עריכת הפוליסה חלה עליה התיישנות. בנוסף היא טענה שהתובעת הסתירה ממנה שהיא חולת אסטמה, ולכן אינה זכאית לתגמולים. "כלל" הוסיפה שהאשפוז בניו יורק נדרש בשל החמרה במצב המחלה, תחום שהפוליסה לא מכסה.

בהקשר זה סיפרה התובעת כי זמן מה לפני הנסיעה היא הובהלה לבית החולים עם חשד להתקף אסטמה. לטענתה אין מדובר בהחמרה אלא בשגרת חייה. יתרה מזו, הוסיפה, חריג ההחמרה לא תקף כיוון שלא הובלט ולא הוקלד במקום הנכון בפוליסה.

התובעת שללה בכל תוקף כי מחלתה הוסתרה מ"כלל". לדבריה, הוריה ערכו את הביטוח בשיחת טלפון, ובה אמרו לנציגה שהיא סובלת מאסטמה ונוטלת תרופות. השיחה הזו הוקלטה ותומללה.

לא הוגן, לא ראוי ולא רצוי

השופטת לפין הראל קיבלה את התביעה ודחתה את טיעון ההתיישנות בנימוק ש"כלל" לא טרחה ליידע את התובעת על דחיית התביעה או על תקופת ההתיישנות המיוחדת. לדבריה, "כלל" נקטה התנהלות מתחמקת אשר מפרה את חובת המבטח: "מבוטח אשר מגיש תביעה לחברת הביטוח זכאי לקבל את עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לתביעתו, ועל חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה".

לאחר מכן דחתה השופטת את טענת ההחמרה: התובעת סובלת מאסטמה כרונית ולאורך כל חייה סבלה מהתקפים בדרגות שונות. מעבר לכך פסקה השופטת שנוסחו של חריג ההחמרה ומיקומו כלל אינם עומדים בתנאי חוק חוזה ביטוח: נוסחו מסורבל ומקשה על ההתמצאות בנבכי הפוליסה ואינו ממוקם בסמוך לנושא בו הוא עוסק.

השופטת, שהאזינה להקלטת השיחה של הורי התובעת עם נציגת "כלל", קבעה כי דבר המחלה לא הוסתר מהנציגה. נהפוך הוא: ההורים סיפרו לה על המחלה אבל הנציגה בחרה שלא לברר על כך לעומק, וזו אשמת "כלל" לבדה.

"התנהלותה של הנתבעת, אינה עולה בקנה אחד עם מדיניות ראויה ורצויה. אדם מבטח את רכושו ו/או את חייו או כל סוג ביטוח אחר על מנת שיוכל 'לישון בשקט'. ציפייתו הסבירה היא כי בעת צרה תעמוד חברת הביטוח לצדו ולא כנגדו", סיכמה השופטת וחייבה את "כלל" בהוצאות האשפוז וב-45 אלף שקל עבור הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד.

לקריאת פסק הדין המלא – לחצו כאן
הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
ב"כ התובעת: עו"ד יורם גורי
ב"כ הנתבעת: עו"ד רם דורון
עו"ד עמנואל סממה הוא מנהל מחלקת תביעות במשרד גבריאל ראובינוף , העוסק בדיני ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית
הכותב לא ייצג בתיק