יותר הוגנות בתשלום תביעות ביטוח?
טיוטת הוראות שפרסם האוצר צפויה לקבוע נהלים חדשים לחברות הביטוח בעת הגשת תביעה. בין הייתר, תשונה הגדרת מבוטח הנחשב כסיעודי, לחברת הביטוח יהיה אסור להיעזר בחוקרים מתחזים והיא תהיה חייבת לברר תביעה גם כאשר יש למבוטח חוב שלא שולם. למרות השינויים, חברות הביטוח צפויות להשפיע על הנוסח הסופי
יש כיסוי להבטחות? טיוטת הוראות שפרסמה היום (ד') הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון באוצר, דורית סלינגר, מבקשת להקל על המבוטחים במקרה של תביעה.
- בקשה ליצוגית: כך מתחמקים מתשלום ביטוח סיעודי
בין הייתר קובעת הטיוטה כי חברת הביטוח תידרש לנמק ולפרט את הודעת דחיית התביעה, תוך התייחסות למכלול המסמכים, לחוות דעת ולממצאי חקירה.
עוד נקבע כי בחקירת מבוטח לצורך בירור ויישוב תביעה, אסור יהיה על חוקר הביטוח להתחזות, תופעה שקיימת לא מעט. בנוסף, חברת ביטוח תחויב לברר תביעה גם כאשר למבוטח קיים חוב כלפיה.
סעיף נוסף נוגע לתביעות בביטוח הסיעודי ובו נקבע כי מבוטח שבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, יחשב כמבוטח שאינו מסוגל לשלוט על סוגריו; כך גם מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, יחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד.
סעיף זה כמו גם הסעיפים האחרים, מגיעים בעקבות ביקורות שערך הפיקוח על הביטוח וכן תלונות שהגיעו לפיקוח, לפיהן חברות הביטוח מבצעות מניפולציות ציניות שונות במבחני הזכאות לביטוח סיעודי, ובכך חוסכות לא מעט בתשלום גמלה על חשבון הקשישים הסיעודיים.
כמו כן, הממונה פרסמה את עמדתה בנושא עריכת בדיקה מחודשת של זכאות למבוטחים סיעודיים. העמדה פורסמה בעקבות ביקורת שנערכה בחברות הביטוח, וקובעת כי גם במקרים בהם אושרה למבוטח סיעודי תקופת זכאות קצובה, חברת ביטוח לא תפסיק לשלם תגמולי ביטוח, מבלי שתערוך לו בדיקת זכאות.
יש לציין כי כבר בשנת 2011 נכנס לתוקף מסמך ישוב התביעות, שנקבע על ידי המפקח הקודם ומגדיר את חובת חברות הביטוח בכל הנוגע לישוב תביעות. עם זאת, המציאות הראתה כי נדרשים עוד עדכונים ושינויים כדי לסתום את החורים הרבים שמאפשרים לחברות הביטוח להתחמק מתשלום גם בשלל מקרים ביטוחיים מוצדקים.
גם בטיוטה החדשה, שאמורה להיכנס לתוקף בתחילת 2016, ניתנה לחברות הביטוח זכות לערער על הסעיפים, בטרם תהפוך הטיוטה להוראות מחייבות, וספק אם האוצר יעמוד בלחצים וישאיר את הסעיפים המקוריים כפי שנכתבו.
לפנייה לכתב/ת 
