בנפשו של טייס: שנה להתרסקות ג'רמן ווינגס

בשבוע שעבר התפרסם בצרפת דו"ח חקירת התאונה של מטוס "ג'רמן ווינגס", שהתרסק אל תוך האלפים הצרפתיים. הדו"ח קובע כי הקצין הראשון, אנדראס לוביץ, בתכנון מפורט שגם נבדק על ידו בטיסות קודמות, נעל עצמו בתא הטייסים כשהקברניט יצא להתפנות, העביר את הטייס האוטומטי למצב של הנמכה רצופה, ובכך גרם לו להתנגש במדרונות האלפים.

חלק ממטוס "ג'רמן ווינגס" שרוסק אל תוך האלפים(צילום: רויטרס)

זהו תיאור טכני יבש של פעולות טייס שאיבד את עצמו לדעת. הוא לא המתאבד הראשון בעולם, ואפילו, לדאבון לבנו - לא הטייס הראשון שלקח אל מותו המעוות את כל מי שהיה איתו במטוס, במקרה המדובר 150 נוסעים ואנשי צוות.

החלק המזעזע ביותר בדו"ח החקירה מגלה, בעצם, שהטייס היה מוּעָד להתרחשות כזו. הוא הושעה במהלך הכשרתו ורישיונו נשלל זמנית על רקע אי יציבות נפשית; הוא היה בטיפול רופאים ופסיכולוגים - 41 בחמש שנים; הוא נטל תרופות נגד דיכאון; רופא נתן לו ימי מחלה על רקע נפשי והוא לא ניצל אותם; רופא המליץ לו, כשבועיים לפני התאונה, להתאשפז ולקבל טיפול נפשי והוא התעלם - ואת כל אלה לא סיפר לאף אחד, ובוודאי לא למעסיקיו בחברת "ג'רמן ווינגס". היסטוריה של איש מעורער ביותר.

טייס "ג'רמן ווינגס", לוביץ. הרופאים ידעו(צילום: AFP PHOTO / FOTO TEAM MUELLER)

זה הופך להיות מזעזע פי כמה - פי 150 הרוגים, כי הרופאים ידעו. חוק החיסיון הרפואי, הגורס שהנתונים הרפואיים הם קניינו הפרטי של כל אחד, מנע מהם להעביר לחברת התעופה, בעלת העניין בשלומם של הנוסעים, את הסכנות הנשקפות להם מאישיותו המעורערת של מי שמוביל אותם. את זה הדעת לא סובלת. עם עיוות שכזה אי אפשר להשלים.

ואכן, בין המלצות הדו"ח מצאנו שתיים חשובות הנוגעות לנושא: האחת ממליצה לבחון את נושא החיסיון הרפואי ולהוסיף מנגנון שיקול דעת שיאפשר לבטל אותו, לטובתם של מקבלי השירות המופקדים בידי אדם מוּעָד לפורענות. השנייה מגדירה את הצורך בהתייחסות לאירוע נפשי בטיסה כסוג של אי-מסוגלות (Incapacitation) שיש להגדירה ולטפל בה במהלך הטיסה, כפי שכל הטייסים מתורגלים בהתגברות על אי-מסוגלות פיזית של אחד מאנשי הצוות.

מטוס "ג'רמן ווינגס". דו"ח לא מספק(צילום: EPA)

יש בדו"ח גם המלצות מעניינות על הנוגעות להתגברות על הבושות והמבוכות שבאות יחד עם מצבים נפשיים מסובכים וכרוכות למשל באובדן רישיון, אך הן שוליות לעומת הצורך לאתר ולמדר את המסוכנים. אין בדו"ח - להפתעתנו, המלצה על מיון וניטור טייסים עם כלים לאיבחונים נפשיים, כמתבקש, וכפי שיפורט בהמשך.

מכל המקצועות בעולם, הטייסים הם בעלי המקצוע היחידים המחויבים על פי חוק לעבור סידרה קבועה של מבחנים ומבדקים מחזוריים, כאלה שמתנים את תוקף רישיונם, בתדירות שנתית ואף חצי-שנתית. בין השאר הם נבדקים לתקינות מצבם הרפואי. אך אליה וקוץ בה: "מצבם הרפואי" אינו כולל ולו שמץ בחינה של מצבם הנפשי, למעט תשובתם הלקונית לשאלות הרופא התעופתי.

מסיבות מובנות, גם עמיתיהם לתא הטייס כנראה לא יסגירו חשדות למעורערות נפשית של חבריהם לצוות. אין להם כלים לכך, אין להם בדרך כלל אומץ וגב מקצועי, ואף אחד לא טרח לפתח רגישויות תפקודיות בנושא. מעניין מה היה אומר על כך הקברניט המת של "ג'רמן ווינגס" אם אפשר היה לשאול אותו.

הפתרון: מנגנון בדיקה מסודר

מתבקש, ובהקדם, לפתח מנגנון שיוסיף למבדקים האלו גם פרמטרים לאבחנת בריאות נפשית. אי אפשר להתעלם מההזדמנות הנדירה הניתנת לטייס מעורער נפשית לממש זמם חולני ולהפוך את נוסעיו לקורבנות תמימים של נפשו המעוותת. אישית אינני מכיר טייסים כאלה. אם ישנם - הם כנראה בודדים. אבל מי באמת יודע? מי באמת בודק?

מנגנון כזה צריך לפעול בכמה מישורים:

• בשלב המיון והרישוי של מועמדים למקצוע, טרם כניסתם ללימודי הכשרה כטייסים, וגם תוך כדי לימודיהם. דרושים כלים לאיבחון ומעקב אחר פרמטרים הקשורים ביציבות נפשית ובבריאות מנטלית
  

• בשלב העיסוק במקצוע ובמשולב עם מסכת הבדיקות השגרתיות שחייב כל טייס לעבור. אין להסתפק במילוי שאלון כמקובל, אלא לנהל את הבדיקה והמעקב על ידי מומחים מקצועיים
• במערך ההדרכות שעורכות חברות התעופה לצוותי האוויר שלהן, כדוגמת הדרכת CRM, צריך לשלב תובנות, כלים ותרבות אירגונית המאפשרים לצוותים לעזור לעצמם ולחבריהם בתא הטייסים. "לעצמם" - בכך שידעו להתגבר על בושות וחששות מעתיד רישיונם ויבקשו טיפול ועזרה. "לחבריהם" - בכך שישתמשו ברגישויות הטבעיות ובכלים שיקבלו להסב תשומת לב הנוגעים בדבר אם לדעתם מתפתחת, או קיימת, בעיה.
  

• במישור החקיקה. רשויות התעופה חייבות לתת הנחיות רגולטוריות לקיום מערך איבחוני שכזה, הכולל חיוב המעסיקים להשתמש בכלים הנ"ל, ובין השאר גם מניעת התבצרות של עולם הרפואה מאחורי קיר החיסיון הרפואי.
  

כי אם הפתיל בוער, סופו של הניצוץ להגיע אל מנגנון הפיצוץ...

הכותב, ערן רמות, הוא ראש המרכז למחקר תעופתי במכון פישר, לשעבר טייס קרב, טייס ניסוי וטייס באל-על