פוליסת אובדן כושר עבודה: מה חשוב לבדוק
יש לכם פוליסת אובדן כושר עבודה? זה הזמן לבדוק אותה מתברר שאם לא שילמתם עבור תוספות מיוחדות - הביטוח לא שווה הרבה. על איזה סעיפים אסור לותר, מה עושים עם פוליסה ישנה וכמה זה עולה
האם הפוליסה לאובדן כושר עבודה אכן משולמת לנו על-ידי חברות הביטוח בעת צרה? מתברר שלא תמיד.
בתביעות שהגישו ציון דרור ודוד אבן-צור, באמצעות עו"ד אהובה טיכו, הם תובעים את חברות הביטוח שלהם על כך שאינן ממלאות אחר המוסכם בפוליסה ואינן משלמות את המגיע להם על אובדן יכולתם להמשיך ולהשתכר.
הכל התחיל בשנת 1986. ציון דרור, אז סוכן ביטוח מצליח שהחתים רבים על פוליסות המבטיחות פיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה - רכש גם לעצמו פוליסה סטנדרטית, שאמורה לפצות אותו בשיעור של 75% מגובה משכורתו במקרה צרה. 10 שנים אחר כך, כשרכן מעל ארגז קרטון נייר צילום וניסה להרים אותו - ניזוק בגבו ואושפז בבית החולים. שנה אחר כך לקה בליבו, עבר ניתוח לב פתוח וצנתורים רבים. משנת 2000, אחרי הצנתור השמיני שעבר, הורע גם מצבו הנפשי.
ועדה מטעם הביטוח הלאומי קבעה לו 30% נכות והדגישה שהוא אינו יכול להוסיף ולעבוד. "בחברת הביטוח עשו לי טובה וזרקו לי סכום מינימלי למחיה", מספר דרור, "אבל כבר כמעט ארבע שנים מאז שאני שבר כלי והם מסרבים להכיר בנכות שלי ולשלם לי את גובה הפוליסה".
לדבריו, "לא רק שהקודים של הרופאים בביטוח הלאומי אינם גמישים ואינם מקילים, באות חברות הביטוח וממציאות קודים שונים לקביעת מצבו הרפואי של המבוטח. אם רופא תעסוקתי ורופא מטעם הביטוח הלאומי באמצעות קרדיולוג קבעו כל אחד בנפרד שאני בלתי כשיר - כיצד קם רופא מטעם חברת ביטוח וקובע אחרת? על סמך איזה נתונים רפואיים?" שואל דרור.
מקרה דומה אירע לדוד אבן-צור. לפני כ-10 שנים הוא עשה ביטוח מנהלים דרך מקום העבודה שלו. גם לאחר שעזב את מקום עבודתו, המשיך לשלם את הפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה. "שילמתי 400 שקל לחודש ומשנת 1995 עלה הסכום והגיע ל-900 שקל לחודש", הוא משחזר.
בשנת 2002, בעת עבודתו, מחץ שופל את ידו הימנית וכתוצאה מכך נגרמו לו קרעים בגידים ופריקת כתף. הוא עבר אשפוזים וניתוחים רבים. "פניתי לחברת הביטוח והם אמרו שרק אחרי 3 חודשים אוכל לתבוע אותם. ואז, הם טרטרו אותי מרופא לרופא, שכל אחד מהם קבע שאני כשיר לעבודה וזאת בזמן שרופא הביטוח הלאומי, פסק לי 40% נכות זמניים ואובדן כושר עבודה".
אבן צור מסםר עוד, כי "רופאים פרטיים שפניתי אליהם מוכנים להצהיר בשבועה בבית המשפט שהיד אינה מתפקדת ועל כן איני יכול לחזור ולעבוד במסגרות, אבל לחברות הביטוח הגיון משלהן ובינתיים אני יוצא נפסד מכל הכיוונים. אני ממשיך לשלם את הפוליסה ולא רואה ממנה פרוטה. מאדם שהשתכר 11,000 שקל לחודש התרוששתי ואני מוצא את עצמי כמו קבצן מחזר על פתחי חברת הביטוח, שממציאה לי כל מיני נוסחאות ותקנות. אף אחד לא הסביר לי עליהן כשהחתימו אותי על הפוליסה".
"תביעות דומות רבות לאלה תלויות ועומדות בבתי-המשפט", אומרת עו"ד אהובה טיכו, מומחית בתביעות ביטוח רפואיות, "מדובר בסוגי פוליסות, שבהן הגדרת 'אובדן כושר עבודה' עמומה, וכך ביום פקודה המבוטח מוצא את עצמו בפני שוקת שבורה. הסיבה העיקרית לכך היא, שלפי תנאי הפוליסה המבוטח יהיה זכאי לפיצוי רק בעקבות מחלה או תאונה השוללת ממנו את יכולתו לעסוק בעיסוק, רק אם הפך מוגבל בשיעור של 75%. ואם לא די בזה, קיים גם תנאי מגביל האוסר על המבוטח לעסוק בעיסוק אחר, למרות שהוא מתאים להכשרתו ויכולותיו".
לדברי עו"ד טיכו, אין קריטריון רפואי מדוייק ומחייב, הקובע מתי נשלל מאדם הכושר לעבוד בשיעור של 75% לפחות, וכך המבוטחים התמימים מוצאים את עצמם בלי גוף מכריע, שפסיקתו תהיה מקובלת על כל הצדדים. בחסות החוק נשענות חברות הביטוח על חוות דעת של רופאים 'מטעמן', ודוחות את תביעת המבוטח. הברירה היחידה שנשארת למבוטחים היא להגיש תביעה בבית משפט. זו עתידה להיות נדונה שם שנים רבות, ובינתיים המבוטח נשאר תלוי באוויר, קובלת עו"ד טיכו.
סעיפי פוליסה עמומים
ניתן לרכוש את ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת רכישת ביטוח חיים או ביטוח מנהלים, אך גם בנפרד. בגלל קוצר ידן של קופות החולים התרבו היום כל סוגי הביטוחים הללו וחברות רבות מחזרות אחרינו בהצעות מפתות, שאמורות להגן עלינו בשעת הצורך.
איך להימנע מאכזבות מביטוח אובדן כושר עבודה, לאחר שחלילה אירעה לנו בפתאומיות מחלה קשה או תאונה ואיננו יכולים לעבוד? דני פיק, יועץ ביטוח ובעל סוכנות הביטוח פסגות בקריית מוצקין, המתמחה בביטוח עובדים בסקטורים השונים, אומר כי האירועים האלה קורים בעיקר בגלל הגדרה עמומה ולא חד-משמעית של מצב אובדן כושר עבודה בפוליסה.
בשנים האחרונות שופר מאוד הכיסוי על אובדן כושר עבודה במספר קריטריונים, מסביר פיק. הראשון והחשוב ביניהם הוא ההגדרה על פי עיסוק ב-5 השנים האחרונות לפני האירוע.
לפי סעיף זה, במידה והמבוטח לא יכול לשוב ולעסוק בעיסוק המרכזי שהיה לו במהלך חמש השנים שקדמו לתאונה או למחלה - הוא יהיה זכאי למלוא התשלום בפוליסה. עם סעיף כזה לא תעמוד לחברת הביטוח הטענה כי המבוטח יכול לעסוק ב'עיסוק סביר' אחר המתאים לנסיונו, הכשרתו ויכולתו.
עוד אומר פיק, כי היום ניתן לרכוש הרחבות לביטוח (כלומר להוסיף תשלום לפרמיה), שמקצרת את תקופת ההמתנה מ-3 חודשים לשבועיים בלבד.
דהיינו, החל מהיום ה-15 יהיה זכאי המבוטח לתשלום בגין אובדן כושר עבודה. כמו-כן, ניתן להרחיב את הביטוח למצב שבו אם נקבע למבוטח אובדן יכולת עבודה של מעל ל-25%, הוא יהיה זכאי לפיצוי התואם את אחוז אובדן כושר העבודה שנקבע לו.
עידכון פוליסה ישנה
ומה קורה כאשר בידי המבוטח פוליסה ותיקה, שנרכשה לפני שנים? או פוליסה שנרכשה על ידי ועד העובדים או ההנהלה בביטוח קולקטיבי, שהוא גם זול יותר. הוועד או ההנהלה לא תמיד דואגים ליידע את העובד על תנאי הפוליסה שלו.
"את הפוליסות הישנות יש לעדכן מדי פעם, ואת החדשות יש לרכוש בזהירות מירבית", אומרת יעל שביט-לוטן, מומחית לביטוח פנסיוני ופוליסות מסוג זה בקבוצת הביטוח שגיא-יוגב בפתח תקווה.
לדבריה, חשוב מאוד שהגדרת העיסוק בפוליסה תהיה תואמת לעיסוק בפועל. אם לדוגמה אדם העובד בעבודה משרדית שינה עיסוק לעבודה פיזית ולא דאג לעדכן את חברת הביטוח - הוא עלול להיקלע למצב של אי כיסוי ביטוחי.
גם שביט מדגישה, כי חשוב לדאוג שסוכן הביטוח ילווה את כיסוי אי כושר עבודה עם הגדרה מקצועית מדוייקת. לדוגמה: אם רופא מנתח מאבד את כושר העבודה בגלל שידו נפגעה בתאונה - הוא יהיה זכאי לתשלום בגין אובדן כושר עבודה גם אם ימשיך בעבודתו כרופא ויקבל חולים בקליניקה שלו, אך בתנאי שלא ינתח.
הבעיה היא, שלכל תוספת בפוליסה יש להוסיף כמובן תשלום: תוספת על אי יכולת לעבוד רק במקצוע הספציפי, תוספת על האפשרות לקבל פיצוי חלקי על עבודה חלקית, תוספת על קיצור תקופת ההמתנה, ויש גם תוספת בגין בעיה בריאותית, שקיימת אצל המבוטח.
במקרים כאלה, שבהם אנחנו באמת מנסים לכסות את כל האפשרויות - סכום התשלום החודשי כל-כך גבוה, שרק מי שמשתכר סכומים גבוהים יכול להרשות לעצמו לרכוש ביטוח שכזה.
כדי להוזיל עלויות, מציעה שביט להעדיף ביטוח אובדן כושר עבודה לפי תעריף משתנה, כלומר תעריף הנקבע לפי גילו של המבוטח. תעריף זה זול בכ-60% מהתעריף הקבוע בגיל הכניסה, אומרת שביט.
בשבוע שעבר התערב המפקח על הביטוח, אייל בן שלוש, בנושא הסדרת תחום הביטוח הסיעודי, הן באמצעות קופות החולים והן בביטוחים פרטיים מול חברות הביטוח.
נראה שהגיע הזמן שהממונה יתערב גם בתחום ביטוח אובדן כושר עבודה, וידאג לכך שהביטוחים הללו יהיו גלובליים ויכללו מראש את מחירי התוספות או ההחרגות השונות, שלא לדבר על הסכומים הגבוהים שנגבים עבור ביטוח זה.
בינתיים, כדאי לכל מבוטח לקיים בדיקה תקופתית של הפוליסה שלו אצל סוכן המתמחה בתחום. בדיקה כזו לא פוטרת אותו מלקרוא בזהירות כל סעיף וסעיף, כדי להיות בטוח שהתשלום עבור הביטוח לא יירד לטמיון. בביטוח כמו בביטוח: החברות שמחות לקחת מאיתנו תשלום חודשי קבוע על כל עיסקה - אך אינן ששות לשלם לנו בעת הצורך ומחפשות את אותם סעיפים, שישללו מאיתנו את המגיע לנו.
מה חשוב שיהיה בפוליסה
כל חברות הביטוח מוכרות ביטוח אובדן כושר עבודה, אם-כי עד גיל 55 בלבד. הכיסוי יישולם עד גיל 65, או עד שחוזרים לכושר עבודה, המוקדם מבין השניים, כהגדרת הפוליסה. כדי להמשיך ולקבל את הפיצוי יש להביא בכל פעם מחדש אישור רפואי על המגבלה, כאשר בשלב מסויים יחליטו על המגבלה רופאי חברת הביטוח, או ועדה במקרה שיש חילוקי דעות.
ברוב הפוליסות מסוג זה יש חריגים כמו תשלום עבור שמירת הריון, תאונת עבודה או פעילות איבה, המשולמים על-ידי הביטוח הלאומי. כדי שחברת הביטוח לא תקזז את הסכומים המשולמים על-ידי הביטוח הלאומי, יש לדאוג מראש לבטל את החריגים. ישנן חברות, שיגבו תשלום עבור הביטול וישנן כאלה, שלא יחייבו על כך את המבוטח.
באם סוף-סוף חברת הביטוח אכן משלמת למבוטח על אובדן כושר עבודה - במקרה כזה הוא יהיה פטור בתקופת הפיצוי מתשלום הפרמיות.
לפנייה לכתב/ת 
תאונת עבודה. תבדקו את הפוליסה
צילום: גטי אימג' בנק ישראל
מומלצים
