הולכים על כל הקופה: איך מחליפים קופ"ח
ההחלטה להחליף קופת-חולים אינה קלה, ומי שכבר החליט יכול לעשות זאת עד סוף החודש. רגע לפני, כדאי לבדוק במה כרוך המעבר, מה מציעים הביטוחים המשלימים, מהי תקופת ההמתנה לקבלתם ומה קורה לזכויות הישנות. שיהיה לבריאות
זה קורה פעמיים בשנה: כל מי שרוצה להחליף את קופת-החולים שבה הוא נמצא צריך לעשות זאת עד סוף חודש ספטמבר או עד סוף מרץ בכל שנה. לכאורה, ההליך פשוט וכרוך בסך הכל במילוי טופס בבית הדואר. למעשה, מדובר בפרידה לא קלה מרופאים ומפקידים שאנחנו מכירים ואליהם נקשרנו, ולא פחות מזה בבירור מקיף של תנאי הביטוחים המשלימים של כל קופה. מצד שני יש כאלה, שמוכנים לעבור את כל ההליך הזה רק בגלל שהגינקולוג או רופא הילדים, לדוגמה, עזב את הקופה או עבר דירה. איש איש ומניעיו.
לצורך ההשוואה חשוב לדעת שלתחום הביטוחים הרפואיים המשלימים נכנסות עכשיו חברות ביטוח פרטיות, שמהוות אלטרנטיבה רצינית לאלה של קופות-החולים (הראשונה היא משלים פרטי של חברת הכי בריא). בנוסף, חלק מהציבור משלם עבור ביטוח משלים כזה או אחר באמצעות מקום העבודה וכלל אינו יודע שמדובר בביטוח מקביל. במקרה הצורך, אם חלילה יזדקק לניתוח או לייעוץ רפואי נוסף - יוכל לקבל החזר רק מאחד הביטוחים.
בכתבה זו נתרכז בהצעות של קופות החולים בלבד ובהליכים הקשורים למעבר. כדאי לדעת: מבוטח המבקש לעבור מקופת-חולים אחת לאחרת יכול לעשות זאת רק לאחר שהיה חבר בקופה הקודמת במשך שנה אחת לפחות. לשם כך עליו לפנות לאחד מסניפי רשות הדואר, למלא שם טופס מעבר ולשלם עבורו 11.90 שקל.
מבוטח שיגיש טופס מעבר בתקופה עד ה-30 בספטמבר - רישומו בקופת החולים החדשה ייכנס לתוקף רק לאחר 3 חודשים, כלומר ב-1 בינואר. עד אז, הוא ממשיך לחסות תחת כנפי הקופה הקודמת. לפי החוק, בארבעה מקרים בלבד ייקלט הרישום באופן מיידי והנרשם יהיה זכאי לקבל שירותים רפואיים מיידיים בקופה שאליה נרשם או אליה ביקש לעבור: בוגר בין 18 עד 18 וחצי; עולה חדש; תינוקות מגיל 0 ועד 6 חודשים; מבוטח שאינו חבר בקופת חולים כלשהי.
לאור ההתלבטויות הרבות של הציבור והחיזור העיקש של קופות החולים אחר מבוטחיהן, קורה לא פעם שהמבוטח מתחרט על בקשת המעבר שלו. במקרה כזה מאפשר לו החוק לבטל את בקשתו באמצעות הגשת טופס ביטול רישום באחד מסניפי הדואר עד חודש לאחר המועד האחרון להגשת הטופס הקודם (כלומר לא יאוחר מ-31 באוקטובר).
דמי החבר לשירותי קופות-החולים משולמים כידוע מדי חודש על-ידי כל מבוטח ישירות לביטוח הלאומי בשיטה הדיפרנציאלית, כלומר בשיעור של מדורג של עד 4.8% משכרו. המדינה מעבירה לקופות החולים תקציב על-פי מספר המבוטחים בקופה וגילם, ללא קשר לגובה הסכום ששילם המבוטח.
תחרות על כל לקוח
נכון להיום, מספר המבוטחים בכללית מגיע ל-3.7 מיליון, במכבי כ-1.6 מיליון, במאוחדת כ-800 אלף ובלאומית כ-700 אלף. מכיוון שקופות-החולים הן היום עסק לכל דבר הן מתחרות ביניהן על כיסו וליבו של כל לקוח (ועל התקציב הממשלתי) מנסה כל קופה לפתות אותנו לעבור אליה, ולו רק בשל שירותיה הבסיסיים.
בשירותי בריאות כללית אומרים שהם מעסיקים 70% מרופאי המשפחה בישראל ולרשות כל לקוח עומדים גם רופאים עצמאיים. יתרונם בכך שהשירותים ניתנים תחת אותו גג בלי צורך להיטלטל מרופא לבית-מרקחת או למכון הטיפולים. במכבי שירותי-בריאות מתגאים בכך שהם מוסיפים לסל הבריאות הממלכתי תרופות מצילות חיים (לסרטן וצהבת מסוג סי) ולא מפסיקים להזכיר לנו בשלטי חוצות ובפרסומות שרופאיה מקבלים את המבוטחים בקליניקות הפרטיות שלהם.
במאוחדת מספרים, שקופה זו מובילה בפעם תשיעית ברציפות בסקרי דעת הקהל בשביעות רצון הלקוחות ממקצועיות הרופאים, ממהירות הטיפול ומהיחס האישי, ובלאומית אימצו את הסיסמה דואגים היום לבריאות של מחר, לפיה שמה הקופה דגש על בדיקות צ'ק-אפ. קופה זו, אגב, עומדת כנראה להתאחד עם קופת-חולים מאוחדת.
הזכויות לא נשמרות
השוואת התנאים והמחירים בתחום שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) והביטוחים הסיעודיים מסובכת הרבה יותר. כדי להחליט למי עוברים, אם בכלל, יש לברר בכל קופה את הצעותיה ולקרוא בתשומת לב את האותיות הקטנות. בירור אצל בני משפחה, שכנים וחברים לגבי נסיונם בקופה כזו או אחרת יכול לעזור גם הוא להחלטה.
התשלום עבור דמי החבר לשב"ן נעשה באמצעות הוראת קבע בבנק, הם נקבעים בהתאם לגיל החבר, למספר הנפשות במשפחה (ראו טבלה) ומתעדכנים לפי מדד המחירים לצרכן.
כדאי לדעת: אם הייתם לקוחות של ביטוח משלים באחת הקופות והחלטתם לעבור לקופה אחרת, הרי מיום המעבר אין לכם זכויות בתוכנית השב"ן הקודמת. את זכויותיכם החדשות תוכלו לקבל ברוב הקופות רק לאחר תקופות המתנה שונות (מלבד הכללית, שמבטיחה מימוש זכויות מיידי).
אין דרך להתגבר על הפער הזה, מסביר עוד נתן סמוך מהלשכה המשפטית של משרד הבריאות. עם זאת, ישנן קופות המאפשרות קיצור תקופת ההמתנה או אפילו ביטולה, כדי לרכוש יותר מבוטחים. קיצור תקופת ההמתנה לפעולות הרפואיות שונה מקופה לקופה ואף בין שירותים שונים באותה קופה. במלים אחרות: מבוטח שרוצה להיות בטוח לגבי זכויותיו בביטוחים המשלימים צריך לבחון את הדברים מראש.
מה צריך לבדוק
הנקודות העיקריות אליהן צריך לשים לב בנושא השירותים המשלימים כאשר שוקלים את המעבר לקופה אחרת:
- מהו התעריף אותו גובה הקופה בהתאם לגיל המבוטח, לבני זוג או למשפחה.
- מהם ההחזרים או שיעור ההשתתפות העצמית עבור אביזרים רפואיים (כמו משקפיים ומדרסים), עבור התייעצות עם מומחים, עבור ניתוחים בבתי חולים פרטיים (בארץ ובחו"ל) או עבור שיקום והחלמה לאחר אישפוז.
- מהם השירותים הנוספים שניתנים על ידי כל קופה וקופה והאם המבוטח בכלל זקוק להם. לדוגמה: טיפולי שיניים, חיסונים לחו"ל, רפואת ספורט, רפואה משלימה, טיפולים בהתפתחות הילד, בהפרייה חוץ גופית ועוד.
- איזה הוזלות מציעה הקופה למבוטחים בתרופות שאינן בסל הבריאות.
- מהי תקופת ההמתנה עד שהכיסוי לתהליכים רפואיים שונים נכנסים לתוקף.
- לגבי הביטוח הסיעודי יש לבדוק בין השאר האם קיימות הגבלות גיל ומצב בריאותי (ישנן קופות שגובות בעת המעבר 'קנס' של מאות שקלים על הצטרפות בגיל מבוגר); האם גם מבוטח השוהה בביתו ומטופל על ידי עובד זר או בן משפחה זכאי לתגמולי הביטוח; מהו גובה התגמול החודשי ולכמה אחוזים מההוצאות הוא מגיע ומהי תקופת האכשרה. כאמור, גם בתחום הביטוח הסיעודי מוצף השוק בהצעות מגופים פרטיים שונים, וכדאי לבדוק אותן מול אלה של קופות החולים.
מומלצים
