תחקיר: מה שלא מספרים לכם על התרופות נגד דיכאון
בזמן האחרון אתם מרגישים קצת מדוכאים, והחברים ממליצים שפשוט תיקחו כדור. אולי כדאי שתדעו: בבריטניה ובארצות-הברית מתרבים סימני השאלה סביב התרופות הנוגדות דיכאון, והרשויות חוקרות קשר אפשרי שלהן לאלימות, שלא לדבר על תופעות הלוואי האחרות. ויש גם תחליפים מן הטבע
באמצע דצמבר האחרון יצאה הסוכנות הממשלתית הבריטית לפיקוח על תרופות (MCA) בהמלצה להפסיק לאלתר רישום של כל התרופות ממשפחת הפרוזק (למעט פרוזק עצמה) לילדים ונוער מתחת לגיל 18. בתוך כך התריע מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) על סיכון מוגבר להתאבדויות בקרב ילדים ומתבגרים המטופלים בתרופות ממשפחה זאת. בימים אלה הוא אמור לפרסם את מסקנותיו בנושא.
על מי התרופה עובדת?
לפני שהולכים על הכימיה: האלטרנטיבה
סייעו בהכנת הכתבה: ד"ר ליאורה שכטר, מומחית ברפואת משפחה ומנהלת רפואית של מכבי טבעי; ד"ר עדי שוורץ, רופא משפחה ומומחה לרפואה משלימה; ד"ר דוד חפץ, מומחה לריפוי באמצעות מרכיבי תזונההאם נוגדי הדיכאון ממשפחת ה- SSRI (מעכבי הסרוטונין) יורדים מגדולתם? לפני כעשר שנים, כשהפרוזק הושקה, היא חוללה מהפך ביחס לטיפול התרופתי בדיכאון. הגלולה הקטנה, שהבטיחה לפתור בעיות של דיכאון במינימום תופעות לוואי, הסירה את הטאבו מהשימוש בתרופות והפכה אותן לטרנד אופנתי שסחף אחריו גם אנשים שמתקשים להתמודד עם בעיות היומיום, או כאלה הסובלים מבעיות אישיותיות כמו ביישנות.
הפרסום הנרחב והשימוש הגובר בתרופה ובנגזרותיה יצר שוק המגלגל מיליארדים, בשעה שהוויכוח נותר בעינו: האם באמת יש הצדקה ליטול תרופה כימית כדי לפתור בעיות נפשיות, שהן חלק בלתי נפרד מהחיים?
היום מתברר שלתרופות עלול להיות גם מחיר בריאותי. הסיכון אמנם עדיין לא הוכח בוודאות, אך סימני האזהרה כבר הדליקו נורה אדומה אצל רשויות הבריאות בארצות הברית ובבריטניה, והציבו את הוויכוח על הלגיטימיות של נוגדי הדיכאון על בסיס שונה לחלוטין.
לא מתרגשים
למרות כל זאת, רוב המטפלים בארץ שאיתם דיברנו אינם מתרגשים מההמלצות שפורסמו בחו"ל. גם לא מקביעתו של בית משפט אמריקאי בשנת 2001 בתביעת פיצויים נגד תאגיד התרופות השני בגודלו בעולם, "סמיתקליין ביצ'ם" (הנקרא כיום "גלקסו סמיתקליין"), שהסרוקסט, תרופה ממשפחת ה- SSRI, עלולה להניע אדם לרצח או התאבדות. התאגיד נדרש לפצות את שאריו של דונלד של, חוואי אמריקאי שהשתמש בתרופה והתאבד לאחר שרצח את אשתו, בתו ונכדתו, בסכום של 6.4 מיליון דולר. במשפט אף עלה כי התאגיד הסתיר מידע שהיה לו על השפעת התרופה על אנשים שנטלו אותה. ד"ר ארנון טמיר, מנהל רפואי בחברת גלקסו סמיתקליין ישראל, מסר בתגובה כי "אין שום הוכחות מדעיות שהסרוקסט עלולה לגרום לאובדנות ותוקפנות במבוגרים. הטענות שלפיהן החברה העלימה מידע אינן נכונות כלל". כל החברות האחרות המשווקות תרופות ממשפחת ה- SSRI הדגישו בתגובותיהן לכתבה כי אין הוכחה לקשר אפשרי בין תרופות אלה לאלימות ואובדנות, והן גם אינן מציינות אותן כתופעות לוואי אפשריות בעלון המצורף לצרכן.
לתקדים המשפטי האמריקאי עשויה להיות השפעה משפטית גם בישראל. לאחרונה נחשף ב"מעריב" כי אלי פימשטיין, רוצח בתו, מבקש כנראה להיאחז בו. לדברי סופר מעריב, ההגנה טוענת שפימשטיין התחיל ליטול תרופה ממשפחת ה- SSRI זמן מועט לפני תכנון הרצח. העיתון אף דיווח שההגנה ביקשה לחייב את המדינה לממן עד מומחה מבריטניה, שכן לטענתה סירבו מומחים ישראלים להעיד למענו במשפט.
עד לאחרונה נחשבו תרופות ממשפחת ה- SSRI ליעילות מאוד ונטולות סיכונים בריאותיים של ממש. תומכיהן מציינים לטובה את שינוי הגישה לחולי הנפש שחל בזכותן ואת ההקלה שגרמו לחולים רבים, אבל מתנגדיהן מדברים על "דור של מדוכאים" ואינטרסים כלכליים.
משנת 2001 התחילו רשויות הפיקוח במערב לגלות יותר חשדנות מבעבר כלפי רישום התרופות, בראש ובראשונה כשמדובר בילדים. נכון להיום אימץ משרד הבריאות את ההמלצות שפורסמו בחו"ל באופן מוגבל. המשרד מסר כי "נושא השימוש בתרופות מקבוצה זאת בילדים נמצא עתה בבדיקה. עם קבלת העמדה הסופית של ה- FDA בפברואר הקרוב, תיקבע המדיניות לגבי השימוש בתרופות בילדים".
לדעת פרופ' אלן אפטר, מנהל היחידה הפסיכיאטרית בבית החולים שניידר, "הפעולות שננקטו בבריטניה מופרזות", אבל לעומתו, ד"ר שאול שרייבר, מנהל השירות הפסיכיאטרי במרכז הרפואי תל אביב, סבור שדווקא יש משהו באזהרה לגבי מתבגרים. "ההתבגרות היא שלב המאופיין בסערות רגשיות", אומר ד"ר שרייבר, "ותרופת SSRI עלולה לקרב את המתבגר לסף אובדן שליטה, שמלכתחילה הוא קרוב אליו".
- איך נולד הקישור לכאורה לאלימות?
ד"ר שרייבר: "מאז יציאתן של התרופות נרשמו דיווחי מטופלים רבים של התגברות מחשבות אובדניות, אבל במחקרים הרבים שערכו חברות התרופות לא נמצא קשר ישיר לשימוש בהן. עם זאת ידוע שהתקופה הכי מסוכנת לאובדנות בכל סוגי הטיפול התרופתי היא בשבועיים-שלושה הראשונים לטיפול. זה בערך הזמן הנדרש לתרופה להשפיע, כאשר תחילה נעלמים סימפטומים כמו חוסר אנרגיה וחוסר תיאבון, ורק בסוף נעלמת הרגשת הדיכאון. חלק מחולי הדיכאון סובלים ממחשבות מוות ואובדן לפני הטיפול, אבל אין להם יכולת לממש אותן. חידוש מאגרי האנרגיה עלול לתת להם את הכוח".
תרופות ה- SSRI (כמו דור התרופות שקדם להן) פועלות באמצעות העלאת רמת הסרוטונין בגוף. עצבים מעבירים מידע זה לזה באמצעות פליטה וקליטה של חומרים כימיים, ביניהם הסרוטונין. תקשורת זאת מתבצעת באזור הסינפסה (האזור שבו העצבים "נוגעים" זה בזה). חוסר בסרוטונין במסלולים העצביים השונים עשוי לגרום לדיכאון או חרדה.
"מעכבי ספיגת הסרוטונין הבררניים" (SSRI), הם חומרים החוסמים קולטנים ספציפיים שאמורים לספוג ו"לפנות" סרוטונין מחלל הסינפסה. החסימה גורמת לשהייה ממושכת יותר של סרוטונין בחלל הסינפסה. ההנחה היא שמי שחסר לו סרוטונין, ירגיש טוב יותר הודות לתרופה.
"אצל מטופלים המתקשים לווסת דחפים, העלייה ברמת הסרוטונין גורמת גם לעלייה באימפולסיביות", אומר ד"ר שרייבר. "פתיל ההשהיה שלהם מתקצר, והם עלולים לאבד בקלות רבה יותר את הבלמים".
על מי התרופה עובדת?
ד"ר יורם יובל, פסיכיאטר-פסיכואנליטיקאי ומחבר רב המכר "סערת נפש", טוען שביטויי האובדנות והאלימות המדווחים בתקשורת ובספרות המקצועית עשויים להיות תוצר של טיפול בחולים הלא נכונים.
"בעלי נטייה להפרעה דו-קוטבית (מניה דפרסיה) שיטופלו בנוגדי דיכאון עלולים להחלים 'יותר מדי'", אומר ד"ר יובל, "ולפתח התקף מאני המתבטא באימפולסיביות ותחושת גדולה ועוצמה. במצב זה עושים הרבה דברים בלי להסס. אבל הסיכון הזה מובנה בכל התרופות נוגדות הדיכאון, בתרופות SSRI פשוט מטפלים היום יותר".
- אז ככל שהציבור יצרוך יותר תרופות, כך יגדל סטטיסטית הדיווח על אובדנות ואלימות?
"הדבר תלוי בדרך שבה ינהגו הרופאים. צריך לאבחן מראש את החולים שיש להם נטייה למניה דפרסיה ולטפל בהם אחרת. כל תרופה שמשתמשים בה לא נכון עלולה לגרום נזק. בידיים הנכונות התרופות האלה יכולות לא רק להקל על סבל, אלא גם להציל חיים. בידיים הלא נכונות הן עלולות לגרום נזק".
אבל האם כל הרופאים בישראל מודעים למלוא ההיבטים של השימוש בתרופות SSRI? ד"ר שרייבר: "הרבה פעמים רופאים הולכים לאיבוד ולא יודעים מתי התרופות לא יועילו, ובמקום להפנות את החולה לתרופה אחרת ונרחבת יותר, נותנים לו תרופה מאותה משפחה, לפעמים גם שלוש, ארבע ואפילו חמש פעמים". בסקר שערכה התאגדות הפסיכיאטרים בישראל לפני כחודשיים נשאלו רופאים מהו הצעד הטיפולי הבא בטיפול בחולה שאינו מגיב לתרופה ממשפחת ה- SSRI. רק 20% מהם השיבו שהיו מחליפים את הטיפול בתרופה מקבוצה אחרת.
ד"ר שרייבר: "מי שזקוקים לטיפול צריכים לדעת שמחקרים רבים הראו כי תרופות SSRIיעילות לטיפול בדיכאון קל, אבל אני לא מכיר מחקרים שהראו יעילות בדיכאון בינוני או קשה, שכ-40% מהלוקים בדיכאון סובלים ממנו. את העובדה הזאת אין לחברות התרופות עניין לפרסם. התרופות מתפרסמות כיעילות לדיכאון, אבל 'שוכחים' להוסיף שמדובר אך ורק בדיכאון קל".
אגב, גם על ההסכמה הרחבה שהתרופות מסייעות במקרי הדיכאון הקל יש היום מערערים. במחקר שפורסם ביולי 2002 בארצות הברית הושוותה השפעתן של תרופות נוגדות דיכאון פופולריות (ביניהן תרופות SSRI) עם תרופת פלצבו (תרופה שאינה מכילה חומרים פעילים). הירידה בתחושת הדיכאון שעליה דיווחו מטופלים שהשתמשו בתרופות האמיתיות ובתרופות הדמה הייתה כמעט זהה.
ד"ר דיוויד הילי, מומחה בריטי לתרופות ומנהל האגף הפסיכיאטרי בבית חולים בצפון ולס, שהוזמן בשנות ה-80' וה-90' לערוך מחקרים על תרופות שונות (ביניהן הסרוקסט), טוען כי התרופות הפכו לפופולריות בראש ובראשונה עקב לחץ שיווקי מסיבי של חברות התרופות (הוא גם כתב על זה ספר: "עידן התרופות נגד דיכאון").
יצרניות ומשווקות תרופות ממשפחת ה- SSRI הניתנות בישראל הכחישו בתגובתן את הטענות על יעילות התרופות. לטענתן יש מחקרים מדעיים המוכיחים כי התרופות יעילות בכל מצבי הדיכאון.
הקלות הבלתי נסבלת?
תרופות ממשפחת ה- SSRI מפורסמות בכך שאפשר לכאורה להפסיק את השימוש בהן "מתי שרוצים". אלא שעל פי ארגון הבריאות העולמי, התמונה מורכבת יותר. בסקר שערך הארגון נשאלו רופאים אילו תרופות לדעתם קשה יותר להפסיק. במקומות הראשונים כיכבו דווקא תרופות SSRI.
- האם קיימת סכנת התמכרות פסיכולוגית?
ד"ר יורם יובל: "התמכרות היא מצב שבו אדם מקדיש חלק גדול מזמנו לניסיונות להשיג את החומר, משתמש בו גם אם יש הוכחות שהוא לא טוב, מגדיל כמויות כדי לקבל אותה תוצאה וסובל מתסמונת גמילה. תרופות SSRIלא עונות על אף אחד מקריטריונים אלה".
- איך תכנה את הקושי שעליו מצביע ארגון הבריאות העולמי?
"לאנשים יש סיבות טובות לחשוש מהפסקת הטיפול. כיום ידוע שאם יופסק הטיפול, הסיכוי לחזרת הדיכאון בתוך זמן קצר יחסית הוא גבוה. לכן מקובל להמליץ למטופלים שעברו יותר משלוש אפיזודות דיכאוניות לקחת את התרופות לאורך זמן. זה לא שונה מתרופות למחלות אחרות. אף אחד לא יגיד לחולה סוכרת שלוקח אינסולין שהוא מכור, בגלל שאם הוא יפסיק הסוכרת תחזור".
אז איך אפשר לדעת מי צריך להשתמש בתרופה ומתי? האם ההחלטה תתבסס על "עד כמה זה כואב" או על "עד כמה זה פוגע בחיים"? מסתבר שיש תשובות. הבעיה היא שהן רבות, משתנות ותלויות במשיב.
ורדה רזיאל-ז'קונט, פסיכולוגית: "הסערה הנוכחית מזכירה לי את מלחמת החורמה שנוהלה בעבר נגד הריטלין. אז מטורף אחד לקח סרוקסט ורצח. תמיד הוא יוכל להאשים את התרופה. אנשים רוצחים ומשתגעים גם בלי התרופות. אני יכולה להתייחס למה שאני רואה: מטופלים שהיו שבר כלי והפכו לבני אדם".
רזיאל-ז'קונט היא אחת מנושאות הדגל של השימוש הנרחב ב- SSRI. לדעתה הן מהוות פתרון מצוין גם לסובלים מבעיות זמניות, מה שנהוג לכנות בספרות המקצועית "מצבי חיים". רזיאל-ז'קונט: "יש אינספור דוגמאות להצלחות. למשל, מטופלת שעמדה לחתן את בתה והייתה ב'סטרס' עצום, עד כדי התנהגות בלתי נסבלת. אחרי שלקחה את התרופה, הרוטוויילר הפכה לפודל. לי היא אמרה: 'כולם שואלים איך נעשיתי נחמדה'".
ד"ר שרייבר: "לדעתי, זאת טעות לתת תרופות למישהי שהחבר שלה עזב אותה. היה נחמד אם הייתה תרופה למציאות נעימה, אבל משבר הוא לא מחלה. במצבים האלה אין שיבוש ביוכימי במוח, ולכן אין שום הצדקה לשלם את המחיר של תופעות הלוואי".
ד"ר אודי בר, רופא כללי, התמחה במשך חצי שנה בפסיכיאטריה בבית החולים שלוותה. "שימוש מופרז עלול לגרום למטופלים להיכנס למעגל המשתמשים הכרוניים, שלא לצורך", הוא אומר. "יתרה מכך, אנחנו בעצם מונעים מהמטופל את האפשרות ללמוד להתמודד עם החוויה. אם חלילה ייתקל שוב בחוויה דומה, הוא ייחשף למשבר נוסף. טיפול שיחתי היה ונותר חלק חשוב מהגישה הטיפולית לחולים במשבר, כי רק בעזרתו אפשר לטפל בבעיה טיפול שורש".
ד"ר יובל: "מובן שכאשר נותנים את התרופות צריך לשקול את הסיכויים מול הסיכונים. המקום שבו צריך הרופא להפעיל את שיקול הדעת ולשאול האם יש הצדקה לרשום את התרופה הוא בעבודה מול המטופל המסוים. לדעתי, אין מקום להכללות, וכל מקרה חייב להישקל לגופו".
לפני שהולכים על הכימיה: האלטרנטיבה
לדברי המומחים, יעילותם של טיפולים אלטרנטיביים (למשל צמחי מרפא) לטיפול במצבי דיכאון וחרדה בטווח הקצר כבר הוכחה מדעית. ברוב המקרים משמשים הטיפולים כתומכים ומלווים לטיפול פסיכולוגי.
מן הצומח: כללי זהירות: היוועצו ברופא, בפרט אם אתם נוטלים תרופות נוספות. באשר למינון המומלץ יש להתייעץ עם הרוקח או עם מומחה לצמחי מרפא. כאשר הצמח ניטל במיצוי ההמלצה היא לקחת חצי כפית פעמיים ביום. בתפזורת: כפית אחת, פעמיים עד שלוש ביום. בכמוסה: בהתאם להוראות היצרן על האריזה.
- היפריקום (פרע): צמח בעל השפעה חזקה, דומה בפעילותו לפרוזק ונגזרותיו. הוכח כיעיל להפחתת דיכאון וחרדה במצב קל בלבד. אסור לשימוש למי שכבר מטופלים בתרופות פסיכיאטריות, תרופות כימותרפיות ותרופות נגד איידס.
- ולריאן: יעיל להרגעה כללית, ובפרט לקושיי שינה.
- ג'ינסנג סיבירי: צמח ממריץ, משפר את זרימת הדם ומגביר עמידות בתנאי לחץ.
- מליסה: יעיל לשיפור מצב הרוח. פעילותו איטית ומחייבת צריכה יומיומית.
- פסיפלורה: פרי בעל תכונות מרגיעות. מסייע להפחתת מתח ולשינה טובה יותר.
ביו-פידבק: נעזר בהשפעת הרוח על הגוף. מדדים פיזיולוגיים שונים (מתח שרירים, לחות העור, דופק ועוד) מוזנים אל תוכנת מחשב המציגה אותם מיד כגרף על הצג. המטופל לומד לשלוט על תחושות שמעוררות תגובות קשות תוך כדי קבלת משוב מהצג, ובתום סדרת טיפולים הוא אמור להגיע לרמת שליטה טובה על מצבי הרוח שלו.
יוגה ומדיטציה: טכניקות הנשימה מסייעות להרפיה ולשיפור ההרגשה הכללית. לדברי המטפלים, הטיפולים מאפשרים חיבור של גוף ונפש ומחוללים נפלאות באנשים במצבי דיכאון.
אור בעיניים: הטיפול באור כאמצעי לשיפור מצב הרוח נולד לאחר שחוקרים גילו כי במדינות שבהן אין אור שמש ברוב ימות השנה, יש שכיחות גבוהה יותר של דיכאונות והתאבדויות. בארץ השמש חזקה רוב השנה, אבל רופאים ממליצים על יציאה החוצה לשפת הים ולפארקים לשיפור מצב הרוח.
פעילות גופנית: ואם כבר מדברים על פארקים: הקפידו לבצע פעילות גופנית, בין ארבע לחמש פעמים בשבוע, במשך שלושים דקות לפחות. הוכח כי פעילות גופנית מגבירה ייצור של אנדורפינים, התורמים להרגעה ולשיפור התחושה. בנוסף, הפעלת הגוף משפרת את זרימת הדם, ובכך תורמת אף היא להרגשה טובה.
טיפולי מגע: המגע האנושי ידוע כתורם לרוגע. הטיפול במגע הוא כלי עזר במצבי דיכאון ואמצעי ראשוני במצב של חרדה ומתח יומיומי. כל אדם יכול לבחור בטכניקה שאיתה הוא חש בנוח (רפלקסולוגיה מתמקדת בכף הרגל, שיאצו בלחיצות על נקודות מסוימות לאורך הגוף ועיסוי מאפשר מגע בכל הגוף). להגברת האפקטיביות יש צורך בסדרת טיפולים.
ריחות וטעמים:
- פרחי באך: השיטה פועלת על הנפש כמתווכת ומשפרת את מצב הגוף, וזאת באמצעות תמציות שנרקחו מ-38 צמחי בר. תמצית "רסקיו רמדי" נחשבת למומלצת במצבי לחץ וחרדה. הטיפול: טפטוף של ארבע טיפות מתחת ללשון מדי 15 דקות, עד לשיפור ההרגשה. בשימוש יומיומי מומלץ לטפטף ארבע פעמים ביום.
- ארומתרפיה: לשמנים אתריים הנספגים דרך העור אל מערכת הדם עשויה להיות השפעה מרגיעה על מערכת העצבים. אפשר לטפטף שמן בעל תכונות מרגיעות בתוך אמבט, או למרוח ישירות על העור. אופן ההכנה: מערבבים שתי כפיות שמן בסיס (שמן שקדים או זרעי ענבים הנספגים בעור במהירות) עם שלוש טיפות שמן אתרי מרגיע (לוונדר, מליסה, רוזמרין או יסמין).
תזונה:
- ארוחות מסודרות: פערים בזמני הארוחות עלולים לגרום ירידה ברמת הסוכר, וכתוצאה מכך לגרום עצבנות, חרדה ואפילו דיכאון. דאגו לאכול באופן מסודר ושלבו בארוחה פחמימות מורכבות (שנמצאות בפסטה מקמח מלא, דגנים מלאים ואורז מלא) המעלות את רמת הסרוטונין. אגב, שתייה חמה ודברי מתיקה המכילים סוכרים פשוטים גורמים לתנודות חדות של רמת הסוכר בדם, ובכך מפרים את איזון מצב הרוח. גם מחסור בחומצות שומן מסוג אומגה 3 עלול לגרום דיכאון. אומגה 3 אפשר לצרוך בכמוסות או באמצעות אכילת דגי ים.
- תוספי מזון: ויטמינים מקבוצה B משמשים אבני בניין להורמונים חשובים המעניקים לנו חיוניות ומרץ. לפני נטילתם חשוב להתייעץ עם איש מקצוע. לבריאים פיזית מומלצים ויטמין C ו-B5
ליבידו ועוד
- אורך הטיפול המינימלי בתרופות SSRIהוא כשנה. לרוב מדובר בשנתיים לפחות.
- שני שלישים מהמדוכאים הם בכלל מדוכאות - ובהתאמה - 60% מצרכני הפרוזק הם צרכניות. אחת הסיבות האפשריות לכך (מעבר לעובדה שהן נאלצות לסבול את הגברים) היא שגופן מייצר פחות סרוטונין, והן רגישות יותר לשינויים ברמתו בדם.
- תופעת הלוואי המדווחת ביותר של ה- SSRI אצל שני המינים היא ירידה ברצון לקיום יחסי מין, לעתים עד כדי ויתור מוחלט.
- תופעות לוואי אפשריות במהלך ההסתגלות לתרופה: כאבי ראש, אי-נוחות בבטן וישנוניות.
- ההבדלים בין התרופות השונות בשוק רבים, ולכן אסור לערבב אותן (או להלוות לחברים).
- דיכאון וחרדה מתגלים גם כשחסרים כימיקלים אחרים במוח, ולרופאים אין דרך לקבוע מה הבעיה אלא באלימינציה. יש חשיבות למעקב וביקורת הדוקים אחר המטופל, לפחות בתקופה הראשונה למתן התרופה.
- מטופלים שאינם זקוקים להעלאת רמת הסרוטונין בגופם ובכל זאת ישתמשו ב-SSRI יחושו עמימות, אדישות, ניתוק רגשי, ישנוניות מוגזמת מאוד, או לחלופין - פגיעה קשה באיכות השינה. חולים בעלי הפרעות חרדה קיצוניות עלולים לסבול דווקא מעלייה ברמת החרדה.
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
