איך קופות החולים עושות עליכם כסף בשעת צרה
ל-27% מהאוכלוסייה יש ביטוח בריאות כפול, במסגרת השב"ן של קופות החולים ופוליסות שרכשו מחברות ביטוח. הבעיה מתחילה כאשר מבוטח דורש החזר על טיפול רפואי. בעוד חברות הביטוח מעניקות תמריצים למי שנמנע מלתבוע אותן, חלק מקופות החולים דורשות מהמבוטח לחתום על ייפוי כוח שמאפשר להן לתבוע את ההחזר מחברת הביטוח. חוקי זה לא
א י. (הפרטים המלאים שמורים במערכת) רכש בעבר את התוכנית 'מאוחדת עדיף' (ביטוח משלים) של קופת חולים מאוחדת. בתחילת חודש יוני האחרון הוא פנה לקופה בתביעה להחזר תשלום בגין התייעצות רפואית שעבר.
הכותב הוא יועץ לביטוחבתגובה הגיע אליו מכתב רשמי מטעם הקופה, שבו הוא נדרש: א. להצהיר אם ברשותו פוליסת ביטוח בריאות בחברת ביטוח. ב. אם כן, לחתום על ייפוי כוח בלתי חוזר שמאפשר לקופה לתבוע בשמו את ההחזר מחברת הביטוח. ג. להעביר מיידית למשרדי הקופה את העתק פוליסת הביטוח שלו. כל זאת כתנאי לקבלת השירות.
מר א.י כועס, ובצדק. ומתברר שהמקרה שלו אינו יחיד. עם עליית המודעות לנושא הבריאות ובשל העובדה שסל הבריאות הולך ומתכווץ חלה עלייה גדולה ברכישת שירותי בריאות נוספים (שב"ן) של קופות החולים, שמכונים בפי העם ביטוח משלים. כן חל גידול ברכישת פוליסות ביטוח בריאות מחברות ביטוח, אם באופן פרטי ואם באופן קולקטיבי דרך מקום העבודה או באמצעות מסגרות אחרות.
לפי נתוני מכון ברוקדייל, נכון לשנת 2003 יותר מ-72% מהאוכלוסייה רכשו שירותי שב"ן, קרוב ל-35% מהאוכלוסייה מבוטחים במסגרת חברות הביטוח, ול-27% מהאוכלוסייה יש גם שב"ן וגם מאחר פוליסת בריאות.
מאחר שגם חברות הביטוח וגם קופות החולים הן גופים כלכליים, ומאחר שבדרך כלל לא ניתן לתבוע את שני הגופים בו זמנית, הרי שבעת הגשת תביעה מצד אדם שמבוטח הן במסגרת השב"ן והן בחברת ביטוח כל גוף מעדיף שיתבעו את הגוף האחר.
כאן בא לידי ביטוי ההבדל בין הצדדים. בעוד חברות הביטוח מעודדות את המבוטח לתבוע את קופת החולים בעזרת תמריצים ופיצוי כספי למי שיימנע מלתבוע אותן, קופות החולים אינן מציעות כל פיצוי למי שיתבע את חברת הביטוח שלו.
יתר על כן, חלק מקופות החולים אף כופות על העמית לחתום על ייפוי כוח שמאפשר להן לתבוע את חברת הביטוח בשמו. למעשה, הן מתנות את מתן השירות בהצהרת המבוטח אם יש ברשותו פוליסת ביטוח בריאות. אם התשובה חיובית, הוא נדרש לחתום על ייפוי כוח כאמור.
דרישה זו מבוססת על סעיף בתקנון קופות החולים שמאפשר להן לבצע זאת. ככל הידוע, קופות החולים לא הרבו עד היום לעשות שימוש בסעיף זה, אבל לאחרונה הגיעו תלונות של מבוטחים שמצביעות על שינוי במדיניות. תקנון הקופות, אגב, לא ירד מהר סיני יחד עם עשרת הדיברות, והוא משתנה מפעם לפעם, לפי בקשת הקופות ובאישור משרד הבריאות.
כאן המקום להזכיר שלמרות שמדובר בתחומי פעילות חופפים ברובם, הפיקוח על פעילותן של קופות החולים וחברות הביטוח נתון בידי שני גופי ממשל שונים. הגוף שאמור לפקח על פעילות הקופות הוא משרד הבריאות, ואילו הגוף שמפקח על פעילות חברות הביטוח הוא משרד האוצר, באמצעות המפקח על שוק ההון והביטוח.
מרוויחים על חשבון המבוטחים
מי שסובלים ממצב זה הם כמובן אותם בעלי שב"ן שמבוטחים גם בחברת ביטוח (כאמור, כ-27% מהאוכלוסייה). הפגיעה בהם באה לידי ביטוי באופן הבא:
- ברגע שחתמו על ייפוי כוח לקופת החולים, הם מוותרים למעשה על קבלת פיצוי כספי מחברת הביטוח, שמגיע למי שנמנע מלתבוע אותה. פיצוי זה יכול להגיע לאלפי שקלים.
- בפוליסות רבות יש מענקים מיוחדים, שניתנים מדי מספר שנים בגין אי תביעת הפוליסה. ברור שברגע שנמסר לקופת החולים ייפוי כוח, הזכות למענקים אלה מתבטלת.
- קופת החולים גובה מחיר אחיד, בהתאם לגיל הכניסה, מכל חבריה שמעוניינים לרכוש שב"ן, ולא מעניקה הנחה כלשהי לבעלי פוליסות ביטוח. יוצא שהם למעשה מופלים לרעה על פני חברים אחרים.
במצטבר מדובר בסכומי עתק שנמנעים מהחברים ומגדילים ישירות את ההכנסות של הקופות. בניגוד לגרעונות הגדולים שיש לקופות בתחום חוק ביטוח בריאות ממלכתי (סל הבריאות), בכל הקשור לשב"ן נרשמים מדי שנה רווחים נאים ביותר (הקופות נדרשות לנהל את מערך הכספים של השב"ן באופן נפרד משאר הפעילויות שלהן).
יש לציין שקופות החולים פועלות כמלכ"רים, ולכאורה כל רווחיהן אמורים להגיע חזרה לעמיתים. אך מדובר בתחום 'אפור' מאוד, ולא אחת נשמעו טענות לגבי הייעוד הסופי של חלק מכספים אלה (פרסום, שיווק וכו').
הקופות עוברות על החוק
לשם בדיקת התשתית החוקית של דרישת הקופות לקבלת ייפוי כוח מעמיתים והתניית מתן שירות בכך, פנינו לעו"ד חיים קליר, שמתמחה בתחום הנזיקין והביטוח. לדבריו, "אין כל בסיס לטענת קופות החולים שקיים ביטוח כפל כאשר אדם רוכש שירותי בריאות בקופה במקביל לרכישת ביטוח בריאות בחברת ביטוח.
"תנאי מקדמי לביטוח כפל הוא שיהיו שני מבטחים. קופת החולים היא לא מבטח. מבטח הוא מי שקיבל רישיון מבטח על פי חוק הפיקוח על עסקי ביטוח. לקופות החולים אין רישיון מבטח וגם אסור להן לעסוק בביטוח. די בכך כדי לשלול מכל וכל את החלתם של כללי ביטוח כפל. מכל מקום, כללי ביטוח כפל, על פי לשון החוק, אינם חלים על ביטוחי תאונה, מחלה ונכות – שהם סוג הביטוח הרלוונטי כאן.
"אפילו אם היתה תחולה לכללי ביטוח כפל, אין כל בסיס לדרישת הקופה לחתימה על ייפוי כוח בלתי חוזר שמאפשר לה לגבות את עלות השירותים מחברת הביטוח. סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח, שמסדיר את היחסים בין הגורמים המעורבים בסיטואציה של ביטוח כפל, קובע במפורש: 'בביטוח כפל אחראים המבטחים כלפי המבוטח יחד ולחוד'. אחריות יחד ולחוד משמעה שלמבוטח שיקול דעת מוחלט לבחור אל מי מהמבטחים לפנות, והמבטח לא רשאי להתנות תנאים.
"סעיף זה, כפי שקובע סעיף 64 לחוק, לא ניתן להתנות אלא לטובת המבוטח. ברור שהדרישה לחתימה על ייפוי כוח בלתי חוזר כתנאי למתן השירות אינה לטובת המבוטח ואין לה כל תוקף לפי כללי ביטוח כפל.
"במאמר מוסגר נציין שסעיף 59 לחוק חוזה הביטוח מסדיר את היחסים בין המבטחים לבין עצמם. לפיכך, המבטחים אינם זקוקים לכל מעורבות של המבוטח ביחסיהם הפנימיים, שהוסדרו על ידי המחוקק. לדעתי, עצם הדרישה של קופת החולים מהמבוטח לחתום על ייפוי כוח מעידה על כך שגם הקופה אינה בטוחה שהיא רשאית ליהנות מכללי ביטוח כפל.
"הדרישה לחתום על ייפוי כוח כתנאי למתן השירות לאדם שיש לו ביטוח בחברת ביטוח – מפלה בינו לבין אדם שאין לו ביטוח בחברת ביטוח. לכן, לעניות דעתי, היא גם עומדת בניגוד להוראת סעיף 10ד' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שקובע כי אסור להפלות בין עמיתים בתוכנית, הן לעניין ההצטרפות לתוכנית והן לעניין מתן השירותים במסגרת התוכנית".
תגובות
- אתי שלינג, דוברת שירותי בריאות כללית: "על פי תקנון 'כללית מושלם', שאושר על ידי משרד הבריאות, על עמית בתוכנית שמבטח את עצמו אצל מבטח אחר להודיע על כך לשירותי בריאות כללית. נכון להיום, אין אנו מחתימים את הלקוח על ייפוי כוח כתנאי למתן השירות".
- עידו הררי, דובר מכבי: "הקופה אינה מתנה את קבלת השירות בחתימה על הצהרה או על ייפוי כוח. מסמך הזכויות והחובות של מכבי שירותי בריאות אמנם מאפשר זאת, אך איננו מפעילים אפשרות זאת".
- ענבל יעקס, מ"מ דובר משרד הבריאות: "המשרד לא איפשר לקופות לכלול בתוכנית השב"ן התניה שלפיה התוכנית לא תחול במקרה של כיסוי מקביל בתוכניות הביטוח המסחרי. זאת כדי למנוע מצב שבו מבוטח 'ייפול בין הכיסאות' עקב קיומן של התניות סותרות בשתי המערכות הביטוחיות שבהן הוא חבר. כן חייב המשרד את קופת החולים לתת לעמית את השירות במלואו ורק אחר כך להתחשבן עם חברת הביטוח. כך שבפועל המבוטח מקבל מהקופה זכאות מלאה ולא חלקית או יחסית".
- שרון דונסקי, מנהלת תחום הבריאות במשרד המפקח על הביטוח באוצר: "הנושא דורש בדיקה, לרבות היבטים משפטיים. נחזור אליכם בהמשך". עד מועד עליית הכתבה לא קיבלנו תגובה.
- קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית לא העבירו את תגובתן מועד עליית הכתבה.
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
