אמא, הבטן כואבת - יש לזה סיבה?

יום או יומיים אחרי שנעמי התחילה את לימודיה בגן חובה, התחילו כאבי הבטן. "הכאב הופיע מדי בוקר, בדרך-כלל לפני היציאה מהבית", מספרת אמה. "לרגע לא היה לנו ספק שהוא אמיתי. הילדה פשוט התפתלה מול עינינו. היא היתה בוכה, מחווירה, אפשר היה לראות שהיא במצוקה.

"רופא המשפחה בדק אותה ושלח אותנו לבד יקות צואה לאיתור פרזיטים. הבדיקות חזרו תקינות, ואז הוא המליץ על שינוי התזונה בבוקר, מתוך מחשבה שאולי היא רגישה לחלב. ירדנו מהשוקו ועברנו לחלב סויה, אבל זה לא עזר. עשינו עוד כמה

נסיונות בכיוון של שינוי תזונתי, אבל הכאבים נמשכו. הרופא אמר לנו שלדעתו מדובר בתסמין של מתח, משום שהכאבים חלפו תמיד אחרי שעה או שעתיים ולא חזרו במהלך היום או הלילה. עברו כמה חודשים, נעמי התערתה בגן והסיפור נעלם.

במחקר שנערך בארץ בשנת 2003 ובדק 220 תלמידי תיכון בני 14-16, דיווחו מחציתם שהם סובלים מבעיות גופניות שאין להן הסבר רפואי. 37% מהם ציינו שהם סובלים מכאבי בטן חוזרים. מחקרים בעולם מצאו כי 10%-20% מהילדים בגילאי בית הספר סובלים מכאבי בטן 'סדרתיים' או כרוניים.

"ב-95% מהמקרים שבהם ילדים מתלוננים על כאבי בטן, הסיבה לא ברורה או ידועה", אומר ד"ר זאב חורב, מומחה לרפואת ילדים ומרכז תחום רפואת ילדים בשירותי בריאות כללית. "רק ב-5% מהמקרים יש לכאבים האלה סיבה רפואית. יש להדגיש שמדובר בכאב אמיתי. הילדים שמגיעים עם תלונות חוזרות על כאבי בטן לא מתחזים ולא ממציאים. הם באמת סובלים.

"בגדול, 75% מהילדים סובלים בזמן זה או אחר מכאבי בטן שאנחנו מכנים 'תפקודיים' או 'פונקציונליים'. הכאבים האלה שכיחים יותר בקרב בנות והם מופיעים בדרך כלל בגילאי 8-12, אם כי לעיתים הם מתחילים מוקדם יותר".

הכאב נמדד ביחס למרחק מהטבור

הסיבות לכאבי בטן אצל ילדים מגוונות. הם יכולים לנבוע מאכילת יתר, ממחלות ויראליות, מזיהום חיידקי או טפילי במערכת העיכול ועוד. רק במקרים נדירים הם עלולים לנבוע מבעיה רפואית חמורה.

"כאבי בטן יכולים לנבוע מבעיות באיברים אחרים", אומר ד"ר חורב. "למשל, דלקת בדרכי השתן ואפילו דלקת ריאות. צריך לזכור שילד עד גיל 3-4 מתקשה למקם כאב. הוא יכול לומר שכואבת לו הבטן גם כשהכאב הוא במקום אחר במרכז הגוף.

"סיבה מאוד שכיחה לכאבי בטן אצל ילדים היא עצירות כרונית. אלה כאבים שלא יעירו את הילד משנתו ולא יגרמו לחום או להקאות. אם נחקור את ההורים, יתברר שהיציאות של הילד לא סדירות או שהוא לא מוציא את כל תכולת הצואה. במקרה כזה, כשעושים צילום של הבטן, רואים שהמעיים מלאים בהפרשות.

"לעיתים הכאב קשור פשוט לפעולת המעיים. כאבים כאלה מופיעים בגלים ויכולים להיות דרמטיים מאוד בגלל הדרך שבה פועל המעי, שמקדם את התוכן שבתוכו על-ידי התכווצות והרפיה של קטעים שלו. פעולת ההתכווצות עשויה לגרום לכאב. אנחנו משערים שזו אחת הסיבות המרכזיות לכאבי בטן תפקודיים אצל ילדים".

לדברי ד"ר חורב, בכל מקרה של תלונות חוזרות על כאבי בטן רצוי לגשת לבירור רפואי. הרופא יתרשם מתיאור הכאב, ישאל את הילד על מיקומו המדויק, על עוצמתו, תדירותו ומועד הופעתו (בלילה או ביום). הוא גם יברר עם ההורים קשר אפשרי בין הכאב לבין סוגי מזון מסוימים, מה הרגלי האכילה והיציאות של הילד ואם הוא משמיע תלונות נלוות, כמו תיאבון ירוד, בחילות ועוד.

"ייתכן שהרופא ישלח את הילד לבדיקות צואה לשלילת פרזיטים, כמו אמבות או למבליה", אומר ד"ר חורב. "רצוי גם לשלול זיהום בדרכי השתן. אם יש חשש לתהליך זיהומי, הרופא יפנה את הילד לספירת דם. לעיתים רחוקות הרופא ישלח את הילד לגסט - רואונטרולוג לבירור יסודי יותר, לאולטרסאונד של הבטן או לבדיקות הדמיה אחרות.

"בעיקרון, מקובל להניח שחומרת הכאב עומדת ביחס ישיר למרחק הכאב מהטבור. כשמבקשים מהילד למקם את הכאב והוא שם את היד במרכז הבטן, זה בדרך כלל מצביע על חומרה קלה של הכאב. ככל שאנחנו מתרחקים ממרכז הבטן, לרום הבטן, לתחתית הבטן או לצד, יש סיכוי שהכאב קשור לבעיה משמעותית יותר".

- מה יכול להצביע על סימנים לכך שמדובר ביותר מכאב בטן 'רגיל'?

"שינויים דרסטיים במשקלו של הילד (עלייה או ירידה חדה במשקל תוך פרק זמן קצר), או כאבים שמעירים את הילד משנתו ומלווים בהקאות, שלשולים או חום".

"מערכת העיכול היא כמו בית חרושת"

"כאבי בטן, כמו כל כאב אחר, הם סימפטום", אומר ד"ר שמעון רייף, מנהל המחלקה לגסט - רואונטרולוגיה בבית החולים לילדים ליס. "הגישה שלנו היא שצריך קודם כל לשלול בעיה רפואית – אפנדיציט, דלקת, אבנים בכיס המרה, חסימת מעיים, רפלוקס, ליקויים אנטומיים, אי סבילות ללקטוז (סוכר החלב) או לדגנים ועוד. ברוב המקרים נמצא שיש כאב, אבל אין לו סיבה אורגנית, אין מחלה.

"על ידי שמיעת הסיפור ובדיקה גופנית אפשר לשלול את רוב הסיבות לכאבי הבטן. אם הילד במצב רוח טוב, אוכל טוב, מתפקד, הכאב שממנו הוא סובל לא ממוקד ואין תופעות נוספות – אנחנו אומרים שמדובר בכאב פונקציונלי. רק במקרים יוצאי דופן הגסטרואונטרולוג ישלח את הילד לאנדוסקופיה כדי לשלול כיב, דלקת, חומצה שעולה למעלה או הימצאות של חיידק הליקובקטור".

- ובכל זאת, למה זה קורה?

"בגדול, אנחנו לא יודעים. התיאוריה העיקרית היא שמדובר בילדים עם מערכת עיכול רגישה יותר או עם רגישות גבוהה יותר לכאב. צריך להבין שמערכת העיכול היא כמו בית חרושת. היא עובדת ללא הפסקה, מתכווצת, מרפה, יש בה שרירים, עצבים". בשנים האחרונות התחילו המומחים להבין יותר את הקשר בין המוח לבטן. מערכת העיכול שלנו מוצפת בתאי עצב ובמוליכים עצביים. כ-95% מכמות המוליך העצבי סרוטונין, למשל, מצויים במערכת העיכול. לחץ, עצבנות, פחד ורגשות אחרים משחקים פעמים רבות את הדרמה שלהם במעיים שלנו.

אצל ילדים שסובלים מכאבי בטן כרוניים, מערכת העיכול ככל הנראה רגישה יותר לגירוי. כמות מזערית של גזים, למשל, גורמת אצלם לפרץ של איתותי כאב למוח. "נראה שהבעיה נובעת מאי התאמה באיתותים בין המוח לבטן", אומרת ד"ר לוני זלצר, מנהלת תוכנית לטיפול בכאב בילדים באוניברסיטת קליפורניה. "אם ילד סובל מכאב מתמשך, הוא עלול לפתח מסלולי כאב לא תקינים, כך שעוצמת איתותי הכאב עולה ועולה".

"אחת התיאוריות טוענת שיש ילדים שפשוט מרגישים יותר את פעילות המעיים", אומר ד"ר רייף. "תיאוריה אחרת אומרת שלילד היו פעם זיהום או דלקת בבטנו, והוא פשוט 'מודע' יותר לכאב בבטנו. למוח יש זיכרון לכאב, ואם המערכת עובדת יותר 'חזק', הכאב מתעורר. עוד הסבר קושר בין כאבי בטן להורמונים הנשיים, אבל אין לכך תימוכין מחקריים בשלב זה.

"צריך להדגיש שאלה כאבים מטרידים מאוד שגורמים לילד אי נוחות וסבל, גורמים לו להפסיד ימי לימוד ומביאים למתח במשפחה. הרבה פעמים להורים קשה לקבל שהילד מתפתל מכאב שאין לו סיבה. הרבה יותר קל להתמודד עם מחלה, ומאחר שזו לא מחלה, אנחנו לא מציעים טיפול ולא מבטיחים שזה ייעלם – וזה מתסכל.

"אסור לתת לילד תחושה שלא מאמינים לו. זה שאנחנו לא יודעים למה כאב הבטן מופיע, זה לא אומר שהוא לא קיים. חשוב לתת לו חיזוקים ותמיכה. אפשר גם לתת משככי כאבים או תרופות נוגדות התכווצויות, אם כי אנחנו לא ממליצים ליטול תרופות באופן קבוע".

כשהכאב בא מהרגש

מאז שאורית (14) זוכרת את עצמה, מלווים אותה כאבי בטן. את הכאב היא מתארת כ"חותך, מכווץ, כאילו יש לי קרוסלה בתוך הבטן". כשהיתה בת 3 אושפזה בגלל התפשלות מעיים – תופעה נדירה שבה חלק אחד של המעי 'נכנס' לחלק אחר. היא נותחה והחלימה. היא לא זוכרת את האירוע, אבל הוריה מספרים שמאז הפכה בטנה למוקד של כל תחושותיה.

"כשהיא כועסת, כואבת לה הבטן. כשהיא מתוחה, כואבת לה הבטן. כשהיא פוחדת, הבטן 'עובדת' שעות נוספות", הם מספרים. "היא ילדה רגישה מאוד, שלוקחת דברים ללב ונוטה להעמיס על עצמה את כל עוולות העולם, וכשקשה לה עם עצמה או עם החיים, מתחיל התקף של כאבי בטן. אין לנו ספק שהיא מתייסרת. באמת כואב לה. לקח זמן עד שהבנו שבגלל ההיסטוריה שלה היא מתרגמת מצוקה רגשית לכאב בטן".

"כאבי בטן הם תופעה אוניברסלית שמלווה אותנו מיום היוולדנו", טוענת רחלי בן-משה, פסיכולוגית קלינית בבית החולים לילדים שניידר. "כאבי בטן אצל תינוקות הם תופעה שכיחה מאוד. מערכת העיכול שלנו עובדת באופן מאוד אינטנסיבי, ועד הסדרתה החוויה של כאבי בטן היא חלק מ'סדר היום' של התינוק. הביטוי הזה הוא משהו שהילד מכיר מגיל צעיר מאוד, עוד לפני שיש לו דרכים אחרות לבטא מצוקה. לכן כאב בטן 'זמין' אחר כך להופעה גם בהקשרים אחרים. הוא כמו שפה שהילד יודע לדבר".

לדברי בן-משה, "ילדים שהם יותר רגישים ומתוחים מטבעם, נוטים להגיב למצבים או לאירועים שונים בסימפטומים של כאב פיזי. כשילד נוטה לחרדה, יש סיכוי גדול יותר שהוא יבטא את רגשותיו באופן פסיכוסומטי. מאחר שכאב הבטן הוא חלק ממגוון התחושות הפיזיות שמוכרות לילד, הוא שכיח כתגובה למצבים של לחץ או מתח".

- האם הילד מרוויח משהו מכאבי הבטן, למשל תשומת לב, דאגה?

"אם הדיווח על הכאב, שהוא אותנטי, מביא לתגובה סביבתית של היענות, עלולה להיווצר התניה או למידה בלתי מודעת שלפיה יש לכאב הזה רווח משני. אם ילד זקוק לתשומת לב, לחמימות, להקלה ממטלות, לסיוע בהתמודדות עם בעיות, והסביבה מתגייסת לתת לו אותם כשהוא חווה כאב פיזי, הוא עשוי לגייס את הכאב הזה שוב כשהוא ניצב מול קושי או חסך.

"ילד לא גדל לבד, ויש לו השפעה במערכת המשפחתית. הוא יכול לשלוט במערכת המשפחתית באמצעות כאב. כך הוא נעשה הציר המרכזי של כל המשפחה. לפעמים הילד מגייס כאב, שאותו הוא חש באמת ובתמים, כדי להסיח את דעתם של המבוגרים מדברים אחרים. הסכנה היא שייווצר במקרה כזה דפוס שילווה אותו הלאה.

"להורים יש בדרך כלל חושים בריאים, שמאפשרים להם לזהות מתי צריך לתת לכאב מענה רפואי ומתי הכאב בא ממקום אחר. אבל צריך להיות זהירים ולא לראות בדיווח של הילד על כאב משהו מניפולטיבי. בסך הכל השימוש בתחושה הבטנית, כשלילד לא טוב, הוא טבעי".

- איך מטפלים בכאבי בטן שאין להם סיבה רפואית?

"יש הרבה מאוד טכניקות של שליטה בכאב או של הסחת הדעת מהכאב. ברגע שדעתנו מוסחת, אנחנו פחות 'מקשיבים' לכאב. אפשר גם לתרגל עם הילד תרגילי הרפיה, כמו תרגילי נשימה, דמיון מודרך, הרפיה וכיווץ של שרירים (כאילו אוספים את הכאב ומשחררים אותו) וכו'. "אם מזהים אצל הילד מצוקה, ההורה יכול ליזום שיחה עם הילד, להציע לו מענה לכאב, לתת לו מידע על מה שקורה לו בדרך שהוא יכול להבין. אפשר להסביר לו שיש לחצים וטרדות שמיתרגמים לשפת הכאב. הרבה פעמים התייחסות אמפתית לילד מקילה את הכאב".