סרטן והגנטיקה שלך - מה הסיכוי לרשת את המחלה?
ממחקר ענק שנערך באיסלנד עולה: לקרובי משפחה מדרגה ראשונה עד חמישית של חולים בסוגים מסוימים של סרטן יש סיכויים גבוהים בהרבה משל האוכלוסייה הכללית לחלות גם הם • מדובר בשבעה סוגי סרטן: שד, ערמונית, מעי גס, כליה, קיבה, ריאות ושלפוחית השתן • האם ייעוץ גנטי יכול לסייע במניעת התחלואה?
המילה סרטן מעוררת בכל אחד מאיתנו חרדה. היא הופכת למפחידה יותר כשאנחנו מכירים אדם שחלה בסרטן. ואם האדם הזה הוא במקרה בן משפחה שלנו – הפחד הופך להיות משהו מוחשי ונוכח מאוד בחיינו.
זה בדיוק מה שמרגישה דגנית. אמה מתה לפני כמה שנים מסרטן הדם. גם אחותה חלתה בסרטן הזה בצעירותה, אך החלימה. בשנה האחרונה חלו גם דודתה וגם בת דודתה – צעירה בת 31 – בסרטן המעי הגס. שתיהן נותחו להוצאת הגידול וכעת הן עוברות כימותרפיה.
"אני חיה במחשבה שבגוף שלי מתקתקת פצצת זמן", אומרת דגנית. "אחרי שאמי נפטרה חשבתי שאולי אני צריכה לעבור ייעוץ גנטי, אבל לא עשיתי עם זה משהו ממשי. עכשיו, אחרי ששתי בנות משפחה נוספות שלי חלו, למרות שהן
לא קרובות מדרגה ראשונה ולמרות שלא מדובר באותו סוג סרטן, אני מרגישה שאני חייבת לבדוק את כרטיס הביקור הגנטי שלי, לגלות למה במשפחה שלי יש נטייה לחלות בסרטן".
לא בטוח שהבדיקה הזו תועיל לדגנית. לפחות לא ברמה המעשית. גם אם זו תגלה אצלה נשאות של מוטציה גנטית, שגורמת לסרטן משפחתי, היא תמשיך לחיות בחוסר ודאות. היא עשויה לקבל הפניה לבדיקות מסוימות אחת לפרק זמן, תקבל ייעוץ כללי לגבי גורמי סיכון נוספים שמגבירים את הסיכוי שלה לחלות בפועל, אך איש לא יוכל לומר לה אם המחלה אכן תתפרץ אצלה ומתי.
איסלנד כמשל
מחקר ראשון מסוגו בעולם, שנערך באיסלנד ובדק את ההיסטוריה המשפחתית של 32 אלף חולי סרטן במשך כ-50 שנה, העלה שלקרובי משפחה מדרגה ראשונה עד חמישית של חולים בסוגים מסוימים של סרטן יש סיכויים גבוהים בהרבה משל האוכלוסייה הכללית לחלות גם הם.
המחקר, שבמהלכו נותחו כל מקרי הסרטן שאובחנו באיסלנד בין השנים 1955-2002 תוך בדיקת הקשר הגינאולוגי (לפי עצי המשפחה) של כל תושבי המדינה, העלה שהסיכון הרב ביותר לפתח סרטן – כמעט פי 2 יותר מהאוכלוסייה הכללית – היה בקרב קרובים מדרגה ראשונה, כמו אחים וילדים של חולי סרטן. בשבעה סוגי סרטן – שד, ערמונית, מעי גס, כליה, קיבה, ריאות ושלפוחית השתן – הסיכון התרחב גם לקרובי משפחה מדרגה שנייה ואילך, כמו בני דודים ודודים. עם זאת, הסיכון הלך וקטן ככל שהקרבה המשפחתית היתה רחוקה יותר.
על פי המחקר, סוגי הסרטן שזוהה בהם קשר משפחתי הם: ריאות, שד, כליה, לבלב, שחלה, ושט ומוח העצם. קרובי משפחה של חולים בסרטן מסוגים אלה היו בסיכון של פי 2 עד פי 3 לחלות במחלות אלה. קרובי משפחה של חולים בסרטן המעי הגס, הקיבה, פי הטבעת ורירית הרחם היו גם הם בסיכון גבוה יותר לחלות בסרטן, אם כי לא בהכרח באותם איברים. החוקרים מצאו שבנוסף לגורם הסיכון המשפחתי יש תפקיד משמעותי גם לגורמי סיכון סביבתיים, כמו עישון, תזונה וכושר גופני.
"למחקר הזה יש חשיבות גדולה", אומר פרופ' שמואל אריאב, מנהל המכון האונקולוגי בבית החולים סורוקה. "עד כה לא נערכו בעולם מחקרים אפידמיולוגיים ברמה כזו מקיפה. איסלנד היא אי שהאוכלוסייה בו הומוגנית יחסית, וקיים עץ של מבנה משפחתי (גינאולוגי), שיורד עד המאה התשיעית, במקביל לרישום מרכזי של חולי סרטן.
"הייחוד של המחקר האיסלנדי הוא שנמצא שלקרובי משפחה של חולי סרטן הריאות, למשל, יש סיכון גבוה יותר לפתח את הסרטן הזה מעבר לגורמי הסיכון הידועים, כמו עישון. הסיכון המשמעותי יותר הוא כשמדובר בהורים, אחים, ילדים, דודים ודודות של חולי סרטן, ופחות אצל בני דודים. זו הפעם הראשונה שהוכיחו שיש גם גורם משפחתי משמעותי בתחלואה בסרטן ריאות".
לעומתו, פרופ' אליעזר רובינזון, אונקולוג ויו"ר האגודה למלחמה בסרטן, מבקש לצנן את ההתלהבות: "באיסלנד יש אוכלוסייה סגורה בתוך עצמה, ולכן יש שם תופעות גנטיות שאי אפשר להשליך מהן על מדינות אחרות, שבהן יש עירוב
אוכלוסין". מצד שני, קיימת טענה שגם היהודים נחשבים לקהילה סגורה. "היהודים התחתנו במהלך הדורות בינם לבין עצמם, ולכן מגוון המוטציות הגנטיות שלהם קטן יותר מאשר אצל לא יהודים", מסביר פרופ' איתן פרידמן, מנהל המכון האונקו-גנטי בבית החולים שיבא. "לדוגמה, קיימות 3,500 מוטציות שאחראיות למרבית המקרים המשפחתיים של סרטן השד. אבל אצל נשים יהודיות מצאו רק 32 מוטציות כאלה, שמתוכן רק חמש מוטציות שכיחות. כך נמצא גם שיהודים שמעשנים נמצאים בסיכון נמוך יותר לפתח סרטן ריאות מלא יהודים שמעשנים".
מהו סרטן משפחתי
"בין כלל מחלות הסרטן אנחנו מזהים כמה סוגים עיקריים", אומר פרופ' פרידמן. "ב-85% עד 90% מהמקרים מדובר בסרטן ספורדי, שאין לו רקע גנטי. אבל ב-10% עד 15% מהמקרים אנחנו מוצאים סיפור משפחתי. המקרים האלה נחלקים לשניים. בחלק אחד אנחנו רואים עץ משפחתי שבו קיימת 'תורשה סרטנית' שעוברת מדור לדור. במקרים האלה אנחנו מוצאים מוטציה אחת בגן אחד, שמעלה מאוד את הסיכון לחלות במחלה. למעשה, כ-50% מהצאצאים מבטאים את המחלה, ללא הבדל בין זכרים לנקבות. מוטציה אחת בגן אחד יכולה לחולל כמה סוגים של סרטן.
"בסוג השני אנחנו רואים שיש צבר של מקרי סרטן במשפחה, אבל אנחנו לא מצליחים לזהות תבנית תורשה טיפוסית. ההנחה היא שמדובר בתורשה 'פוליגנית', שבה מעורבים שלוש עד חמש מוטציות בשלושה עד חמישה גנים, שהשילוב ביניהם מעלה את הסיכון לחלות במחלה. הבעיה היא שמרבית הגנים שקשורים לצורה הזו של סרטן משפחתי לא מוכרים לנו עדיין".
"מחקרים מדברים על כך שב-5% מכלל מחלות הסרטן מעורבות מוטציות גנטיות, ובכ-10% עד 15% נוספים יש ריבוי של מחלות סרטניות במשפחות מסוימות, שלא על רקע של מוטציה גנטית מוכרת לנו", מאשר פרופ' רובינזון. "יש משפחות שבהן מופיעים יותר מקרים של המחלה, ואנחנו לא מוצאים פגם גנטי: או שאין פגם כזה, או שאין לנו עדיין כלים טכניים לזהות אותו. בעיקרון, כאשר יש שני מקרים או יותר של אותו סרטן במשפחה, בדרגת קרבה ראשונה ואף שנייה ושלישית, ולא נמצאה הפרעה גנטית, אנחנו מכנים זאת 'סרטן משפחתי'. סרטנים שכיחים מסוג זה הם פנקריאס, שד, שחלה, מעי גס, כליה, פרוסטטה ופה ושם סרטן הקיבה".
"למוטציה הגנטית יש אב מייסד, שצאצאיו נושאים את הגן ומעבירים אותו הלאה", מסביר פרופ' אריאב. "צורת ההורשה במקרה הזה היא דומיננטית, כלומר הסיכון עובר מדור לדור. מסיבה זו, במשפחות שאצלן המוטציה עוברת בתורשה נראה שכיחות גבוהה יותר של תחלואה בסרטן בקרב בני דודים, ואפילו בקרב אנשים מקרבה רחוקה יותר.
"מצד שני יש משפחות שבהן קיימת נטייה גנטית מוֶרשת להופעת סרטן, למרות שלא נמצא בהן גן דומיננטי מסוים שידוע לנו, שגורם למחלה. דוגמה לכך היא
אישה עם סרטן שד, שלדודתה יש אותו סרטן, אבל אמה לא חלתה במחלה. כך גם כאשר שתי אחיות חולות בסרטן שד, אבל אמן וסבתן לא לקו במחלה.יש גם מקרים שבהם אנחנו רואים במשפחה המורחבת כמה סוגים של סרטן".
מי נמצא בסיכון
- איך יודעים מי נמצא בסיכון לחלות בסרטן משפחתי?
פרופ' פרידמן: "מבחינה אפידמיולוגית, ככל שיש יותר קרובי משפחה שלקו בסרטן, ככל שדרגת הקרבה גבוהה יותר וככל שגיל הופעת המחלה צעיר יותר – כך רמת הסיכון האישי גבוהה יותר.
"לדוגמה, אם רמת הסיכון הרגילה לחלות בסרטן השד היא כ-11%, אישה שאמה ואחותה (קרבה מדרגה ראשונה) חלו בסרטן שד לפני גיל 30 נמצאת ברמת סיכון של יותר מ-45% לחלות במחלה. אישה ששתי דודותיה (קרבה מדרגה שנייה) לקו במחלה נמצאת ברמת סיכון של 20%".
- איך בודקים את רמת הסיכון?
"לפני הבדיקה הגנטית עצמה מציירים עץ משפחתי ובודקים כמה קרובי משפחה חלו בסרטן, מה דרגת הקרבה ביניהם, באיזה גיל הופיעה המחלה אצלם וכדומה. לכך מוסיפים גורמי סיכון ידועים, כמו עישון. על הבסיס הזה, כשאפשר לעשות בדיקה גנטית – אנחנו מציעים לעבור אותה.
"הבעיה היא, כאמור, שבמרבית הסיפורים המשפחתיים שלא על רקע של תורשה ברורה אנחנו לא יכולים לזהות את המוטציות שגורמות לריבוי מקרי הסרטן. עם זאת, למרות שאין לנו בדיקה אובייקטיבית שתאשר קיום של מוטציה בגנים, אנחנו יכולים להציע לאדם פרוצדורות של מניעה. האתגר הבא שלנו הוא לזהות את הגנים שאחראים לסרטן המשפחתי, שבו מעורבים כמה וכמה גנים".
"אנחנו לא רוצים לעורר פאניקה", מדגיש פרופ' רובינזון. "בעיקרון, אם יש כמה מקרי סרטן במשפחה, רצוי להתייעץ עם רופא המשפחה אם יש צורך בפנייה לייעוץ גנטי. סרטן משפחתי בדרך כלל מופיע בגיל יותר צעיר, לכן יש חשיבות להתחיל להיבדק מוקדם יותר. להיות עם יד על הדופק.
"אם, למשל, יש במשפחה סיפור של סרטן המעי הגס, מומלץ להיות במעקב של מומחה ולערוך בדיקות לגילוי דם סמוי בצואה וקולונסקופיה אחת לתקופה מסוימת. אם יש סיפור משפחתי של סרטן שד או שחלה, מומלץ מעקב שמוצע באופן רגיל לנשים מעל גיל 50: בדיקת רופא, ממוגרפיה ולעיתים אמצעי אבחון משלימים על פי החלטת הרופא המטפל".
פרופ' אריאב: "המדע יודע היום לזהות גנים שאחראים לתורשה הדומיננטית. בעתיד, כשיהיו טכניקות לזיהוי שינויים גנטיים באמצעות המפה הגנטית של כל אדם, יוכלו אנשים שבמשפחתם יש ריבוי של מקרי סרטן לדעת אם יחלו במחלה בעתיד. היום אנשים יכולים לדעת רק אם הם נמצאים בסיכון גבוה יותר לחלות ולפעול בכיוון של איתור מוקדם.
"עם זאת, במקרה של זיהוי שינויים גנטיים אפשר לחשוב על טיפולי מניעה, לפי הפעילות של אותם גנים. כך, למשל, נשים שהן בסיכון גבוה יותר לסרטן שד או שחלה משפחתי יכולות ליטול תרופות אנטי אסטרוגניות, או לקחת בחשבון כריתה של השחלות כצעד מניעתי".
דגנית לא מוצאת בכך נחמה. "מייאש לחשוב שגם אם אדע שאני נושאת מוטציה גנטית, זה לא יעזור – כי אי אפשר למנוע את התפרצות המחלה. באופן מסוים עוד יותר מייאש יהיה אם לא ימצאו אצלי מוטציה גנטית, כי אז בכלל אין הסבר למגפה הזאת של סרטן במשפחה שלי. באותה מידה אפשר יהיה לומר שזה מזל רע".
לפנייה לכתב/ת 
