חשש לחיי פעוטה שקיבלה מינון יתר של תרופה בשיבא

טעות של רופא עלולה לעלות בחיי אדם: פעוטה בת שנה ושמונה חודשים מאושפזת בטיפול נמרץ ילדים בבית החולים "תל-השומר", וקיים חשש לחייה, לאחר שקיבלה בטעות מינון יתר של תרופה כימותרפית. התינוקת סובלת מהרעלה בעקבות קבלת המנה העודפת. מתל-השומר נמסר: "מצבה של הילדה קשה ויש חשש לחייה. המינון השגוי של התרופה גרם לנזק בכליות ובכבד".

הפעוטה סובלת מגידול סרטני עמיד, ומטופלת ביחידה ההמטואונקולוגית לילדים בתל-השומר, לאחר שעברה שני ניתוחי כריתה לגידול. אחד מהם בארץ והאחר בסינסינטי בארה"ב, אך ללא הצלחה. היא מקבלת טיפול כימותרפי מורכב שנועד להילחם בגידול החוזר, במהלכו קיבלה בשוגג מינון הגדול פי שלושה מהמינון שהיתה אמורה לקבל של תרופה בשם קרבופלטין.

במקביל לטיפול עברה הפעוטה הכנה להשתלת מח עצם וכעת היא מתמודדת לא רק עם מחלת הסרטן ועם הטיפולים הקשים שעברה, אלא גם עם הרעלה ממינון היתר של התרופה.

מתל-השומר נמסר שגויסו רופאים מומחים על מנת לטפל בה. עוד נמסר שמחר יתברר אם ניתן להתחיל בהשתלת מח העצם שעשוייה אולי לסייע להתאוששותה. הטעות במינון במתן התרופה התגלתה כבר לפני 48 שעות. מאז, מסר מנהל המרכז הרפואי שיבא, פרופסור זאב רוטשטיין, "הרופא הזה כבר יומיים לא ישן ובוכה ואנחנו מנסים לעזור לו".

המנהל הוסיף כי הוא "מביע צער עמוק ומתנצל בפני הורי הפעוטה על הטעות". לדבריו, בית החולים מתחייב לבצע תחקיר יסודי ומעמיק לגילוי הגורמים לטעות. "במקרה שלפנינו מדובר בטעות חישוב של רופא איכותי ומסור, שהוא חלק מצוות רופאים איכותיים".

עוד נמסר: "הצוות הרפואי שיתף את הורי הפעוטה בפרטי הטעות ובמשמעויותיה, והם שותפים מלאים של צוות הטיפול הנמרץ בבית החולים לילדים מאמצים לייצב את מצבה של הפעוטה ולהחזירה למסלול הטיפול המקורי, בהשתלת מח העצם".

ממשרד הבריאות נמסר שהועבר דיווח ראשוני בנושא ושבדיקה תתקיים לאחר שיתקבלו כל פרטי המקרה. אז גם יחליט נציב קבילות הציבור במשרד על הקמת ועדת בדיקה.

לפני שנתיים אירע בתל-השומר מקרה דומה. מינון יתר של תרופה ניתן לילד בן שנתיים שחלה בסרטן והמתין גם הוא להשתלת מח עצם. הילד הצליח להתגבר על ההרעלה מהתרופה אבל מת שלושה חודשים לאחר מכן ממחלת הסרטן.

"לדאבוננו יש לנו ניסיון בתחום הזה", אמר פרופ' רוטשטיין. "במקרה ההוא היתה טעות מערכתית שכללה גם רוקחים, דבר שלא קרה במקרה הנוכחי".

היום נעשתה הטעות בחישוב מינון התרופה על ידי הרופא. זאת למרות שברוב מחלקות בית החולים עברו למיחשוב מלא של הטיפול, לרבות במחלקה האונקולוגית שמטפלת במבוגרים. בגלל שינויי המשקל בילדים והחישובים המסובכים שקשורים למינון התעכבה התאמת המערכת הממוחשבת לילדים. בשנה הקרובה ימוחשב גם מתן הטיפול באונקולוגית ילדים ואז, מקווים בבית החולים, יימנעו טעויות חישוביות כמו זו שנעשתה.