כל מבוטחי 'מכבי זהב' ישודרגו לביטוח מקיף יותר
זמן קצר אחרי שה"כללית" השיקה את ה"פלטינום", גם מכבי יוצאת עם תוכנית משודרגת ללקוחותיה. הביטוח החדש יהיה דומה למדי לפלטינום, אולם ללא צורך בתקופת ההמתנה. כל מבוטחי מכבי זהב ישודרגו אוטומטית ויחויבו בתוספת החודשית למהלך
הביטוח החדש, מהווה רובד נוסף לביטוח הקיים של מכבי "מגן זהב". מיליון ושלוש מאות אלף מבוטחי מגן זהב יצורפו לביטוח החדש אוטומטית ויוכלו לקבל את התרופות באופן מיידי וללא תקופת המתנה. התוספת הכספית לביטוח הקיים משתנה לפי גיל ונעה בין 3.5 שקלים עבור ילדים ועד 17.5 שקלים לבני 71 ומעלה (ראו טבלה).
"מגן זהב" המחודש הוא התשובה של מכבי למהלך דומה שהשיקה הכללית בחודש שעבר (ראו מסגרת). הכללית הציעה למבוטחיה ביטוח חדש בשם "פלטינום". אלא שבניגוד לביטוח של הכללית מציעים במכבי מימון לא רק לתרופות אונקולוגיות, אלא למגוון של מחלות עד לעלות של מיליון שקל. בניגוד לכללית שבה נדרשת השתתפות עצמית בסך 300 שקל למרשם, במכבי המבוטח פטור מתשלום במקרה של סרטן או מחלות קשות אחרות. וההבדל המשמעותי מכל: מי שמבוטח כיום במכבי ויצטרף לתוכנית החדשה יוכל להנות מההטבה מיידית, בעוד שמבוטחי הכללית מחוייבים לתקופת המתנה בת שנתיים לפני שיוכלו לקבל תרופות לסרטן שאינן בסל.
"זו המהפכה הבריאותית הכי גדולה מאז חוק ביטוח בריאות ממלכתי", אמר פרופסור שוקי שמר, מנכ"ל מכבי שירותי בריאות. "המהפכה תקל באופן מיידי על אלפי חולים ובני משפחותיהם כבר בעוד חודש".
הביטוח החדש יחל לפעול החל ב-1 באפריל. לכ-70 אחוז מאזרחי ישראל ישנו ביטוח רפואי משלים. מכבי היא הקופה המובילה בשיעור בעלי הביטוח המשלים (79 אחוז מחבריה הם בעלי "מגן זהב"). עם זאת, כשלוש מאות אלף מבוטחי מכבי, בעלי מגן כסף (הרובד הביטוחי הנמוך יותר) או ללא ביטוח משלים כלל, יוכלו, לבקשת שר הבריאות יעקב בן-יזרי, להצטרף עד סוף חודש מאי לביטוח החדש ללא תקופת המתנה ולהנות מהזכויות שבו באופן מיידי.
התרופות שאינן בסל ושמיועדות למחלות קשות (סרטן, מחלות גנטיות מסויימות, מחלות יתומות ואיידס) יינתנו בתנאי שנרשמו על ידי אחת מרשויות התרופות במדינות מערביות. תרופות אחרות שאינן בסל יינתנו במסגרת הביטוח רק אם הן רשומות או הוגשו לרישום במשרד הבריאות בישראל. בנוסף, עבור תרופות שאינן בסל, שנמכרות כיום בהנחה במסגרת מכבי מגן זהב או מגן כסף, לא יינתנו הנחות נוספות.
בנוסף למימון של תרופות שאינן בסל מציע הביטוח החדש עוד מספר הטבות:
- מימון ניתוחים בחו"ל: כיסוי של עד 150 אלף דולר לניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל כולל הוצאות נלוות. בתנאי שהניתוח עונה על אחד הקריטריונים הבאים: לא ניתן לבצעו בארץ, משך ההמתנה לניתוח בארץ עולה על זה שבחו"ל או שקיים ניסיון רב יותר בחו"ל מאשר בארץ לניתוח המבוקש. (הפלטינום של הכללית מציע החזר הוצאות בגובה 200 אחוז ממחירון משרד הבריאות)
- טיפולי שיניים: הנחה של 25 אחוזים על כל טיפולי השיניים במכבידנט. זאת, בנוסף להטבה של מכבי מלפני חודשיים לפיה יינתנו טיפולי שיניים חינם לילדים עד גיל 6.
- טיפולי הפרייה: החזר כספי במקרים של צורך בתרומת ביצית מחו"ל, ההחזר יינתן לשתי תרומות ביצית בחו"ל בגובה של עד עשרת אלפים שקל לכל תרומה. (הכללית מציעה החזר זהה אולם מאפשרת תרומת ביצית עד ילד שני).
- פינוי באמבולנס: החזר על נסיעה באמבולנס לבית החולים במקרים שבהם המבוטח לא אושפז או נסיעה לבית חולים לצורך לידה, בגובה של 270 שקל לכל נסיעה, עד פעמיים בשנה. (בכללית מחזירים עד 250 שקל פעמיים בשנה).
"צעד לא חברתי"
המהלך שעשו הכללית ומכבי, שצפוי לעודד מהלכים דומים גם בקרב הקופות הקטנות יותר, מעלה תהיות האם מערכת הבריאות בישראל עדיין שוויונית והאם עשירים ועניים יכולים לקבל את אותם שירותי בריאות. הביטוחים החדשים יוצרים הבדל בין חיים למוות או לפחות הבדל בהארכת תוחלת החיים בין חולי סרטן ממעמד בינוני או גבוה לבין אותם 30 אחוזים באוכלוסייה שאינם מסוגלים לרכוש ביטוח משלים."ככל שאנחנו מתקדמים לנושא של תרופות מצילות חיים זה פוגע בעיקרון ההוגנות", אומר גורם בכיר במערכת הבריאות ומזהיר שהמהלך עלול לפגוע בהרכב סל התרופות הציבורי. "אלו שירותים שאולי צריכים להימצא בתוך הסל, אבל אתה פותח פתח לכך שיינתנו במסגרת אחרת. במצב כזה למה צריך בכלל את ועדת הטכנולוגיות במשרד הבריאות? למה שהאוצר ייתן כסף לסל הציבורי?"
מטרת עיקרון השוויוניות במתן שירותי הבריאות, לפיו מתנהלת מדינת ישראל, הוא החלשת הקשר בין כסף לבריאות, כך שלא רק בעלי הממון יזכו לבריאות טובה. עם זאת, ב-15 השנים האחרונות ישנה מגמה הולכת וגוברת של ירידה בהוצאה הממשלתית על בריאות לעומת עלייה בהוצאה הציבורית על בריאות, המהווה היום כמעט שליש מכלל ההוצאה הלאומית על בריאות. כיום אנו משלמים מכיסנו 14.5 מיליארד שקל מההוצאה הלאומית על בריאות שנאמדת ב-47 מיליארד שקל.
"עדיף מביטוחים פרטיים"
ד"ר דני פילק, מהמחלקה לפוליטיקה וממשל באוניברסיטת בן-גוריון סבור שמדובר ברע במיעוטו. לדעתו, מתן ביטוחים משלימים על ידי קופות החולים עדיף ממתן ביטוחים כאלו על ידי חברות פרטיות."המהלך הזה הוא סוג של כניעה של משרד הבריאות לתפיסה הרווחת באוצר ובממשלה, להעביר חלק מהמימון לסל הפרטי", אמר. הוא הזכיר שסל הבריאות גדל בשיעורים נמוכים יותר מהרצוי ואמר "אני מניח שהשיקול הוא שאין הרחבה משמעותית של הסל וכדי לאפשר נגישות לטכנולוגיות אומרים במשרד הבריאות שעדיף שזה יינתן על ידי הקופות ולא על ידי ביטוחים פרטיים".
בניגוד לחברות הביטוח הפרטיות, הפועלות למטרת רווח, קופות החולים הן מלכ"רים. בנוסף, הקופות מחוייבות לקבל כל מבוטח, ללא אפלייה הקשורה לגילו או למצבו הבריאותי ואסור להן לגבות פרמיות גבוהות מקשישים או מחולים.
"מצד אחד זה ביטוי לתהליך לא טוב מבחינת השוויוניות בזכות לבריאות ומי שיש לו פחות כסף לא יזכה לשירותים", אומר ד"ר פילק, "מצד שני הביטוחים המשלימים בכל זאת יותר שוויוניים מהרפואה הפרטית".
ד"ר פילק מצטרף לחשש שהביע הבכיר במערכת הבריאות לגורל סל התרופות הציבורי. "לדעתי, יש סכנה שיפחת הלחץ הציבורי להרחבת הסל כי מעמדות הביניים יוכלו לקבל את התרופות והתמיכה הפוליטית בהרחבת הסל תיקטן. מהבחינה הזו זה סוג של הפרד ומשול. מפרידים בין האינטרסים של מעמד הביניים לשכבות החלשות".
מידד גיסין, יו"ר ארגון צב"י (צרכני בריאות ישראל) ומי שנלחם להכללת תרופות בסל ציין כי "זה נותן בכל זאת פתרון לכמה מאות חולים שהיום התרופות שלהם לא בסל". גיסין ספקן לגבי השפעת המהלך על פגיעה בעדכון סל התרופות. "חשוב לזכור שלמשרד הבריאות אין השפעה על עדכון הסל, לאוצר אין בכלל מוטיבציה לעדכן את הסל והלחץ הציבורי במילא לא כל כך משפיע. למרות שאנחנו חוששים שלכאורה מהלך כזה יכול לשחרר לכאורה את המדינה מחובותיה, אנחנו עדיין מברכים על המהלך הזה".
משרד הבריאות: לא תחליף לסל הבסיסי
ממשרד הבריאות נמסר כי: "כיסוי בתוכנית השב"ן (הביטוח המושלם) למבוטחים המצטרפים לביטוח המשלים כנגד תשלום נוסף איננו תחליף להרחבת הסל הבסיסי עבור כלל המבוטחים. לעומת זאת, יש בו פיתרון לאותם מקרים בהם תרופות אינן נכללות בסל עקב מגבלת תקציב והצורך בתיעדוף התרופות המועמדות לסל. זאת על מנת למצוא פיתרון למבוטחים שהתרופה לה הם זקוקים לא נכללה בסל, וזאת עד להכללת תרופות אלו בסל התרופות הממלכתי, במידה ויוחלט להכלילן".
